lésions du genou chez l'enfant sportif

1. LE GENOU DE L’ENFANT ET DE
L’ADOLESCENT
SPORTIF
R.ELBAUM
Clinique Edith Cavell
CHU Erasme

2. Embryologie du genou (A.Hamel)

3. 3

4. ANAMNESE
 Type de douleur
 Mécanique
 Inflammatoire dérouillage matinal
 Monter/Descendre escalier
 Signe du cinéma
 Localisation
 Blocage: type: vrai / faux
 Accrochage
 Insécurité

5. EXAMEN CLINIQUE
 Marche
 Boiterie épaule
 Genou raide
 Mobilité de hanche
 Abd rot. Int.
 Amyotrophie
 quadriceps
 Épanchement
 Empâtement

6. EXAMEN CLINIQUE
 Recherche point douloureux
 Tubérosité
 Rotule
 Interligne
 Insertion musculaire
 Insertion ligamentaire
 condylien
 Recherche de masse

7. Flexion - Extension

8. Laxité dans le plan frontal (genou en
extension)
VALGUS VARUS

9. Laxité dans le plan sagittal
LACHMAN TEST
LCA LCP

10. Laxité dans le plan sagittal
TIROIR ANTÉRIEUR
RI R=0 RE

11. Enfant couché
 Flexibilité !!!
 Quadriceps : Ely test
 Tester Ischiojambiers
De plus en plus de
jeunes sportifs de plus
en plus raide
 Génération
Ordi/PSA/GSM

12. Douleur méniscale
Ménisque externe Ménisque interne

13. Examen Radiologique
 Rx standard Genou
 Face
 Profil
 Echancrure
 Axiale rotule
 Bassin- hanches ?
 RMN
 Au compte goutte..
 Ct-scan, arthroscan,

14. « Gonalgies »
 Douleur « face antérieure » genou
 Pathologie de surcharge
 Osgood-Schlatter
 Sinding-Larsen-Johanssen
 Osteochondrite disséquante
 Instabilités rotuliennes
 Rhumato
 Sepsis
 Trauma
 Kyste Poplité
 Algodystrophie
 Tumeurs !!!

15. En cas de gonalgie, toujours
examiner la hanche!!!
 Legg Calve Perthes
 Epiphysiolyse Femorale
 Synovite transitoire

16. lésions du genou et Sport*
 Lésions osseuses
• contusions,
• Fractures (patella,éminences tibiales..)
 Avulsions aigues
• Éminences tibiales, LCP ,TTA
• Sleeve (patella)
 Overuse Syndrom
• Osgood Shlatter, Sinding-Larsen ,jumper’sknee, stress fracture
 Lésions articulaires
• Fractures ostéochondrales
• Lésion méniscales
• Instabilite et syndrome fémoropatellaire
• Ostéochondrites disséquante
 Lésions musculo-ligamentaires (LCA)
* A.H.Karantanas Sport injuries in children and Adolescent Springer 2011

17. LA MALADIE D’OSGOOD
SHLATTER

18. Ossification de la Tubérosité Tibiale
antérieure
 La TTA est en
continuité avec le
plateau tibial
 Elle fusionne
d’arrière en avant
entre 14 et 16A

20. OSGOOD SCHLATTER
 Garçons > filles
 Après 12 ans (AO)
 Sportifs, croissance rapide
 Diagnostique clinique :
palpation TTA
 « mini » fractures
d’avulsion…
 Rx d’exclusion…

21. Osgood Schlatter:Traitement
 Douleur : glace, cruropédieux,repos
 Adaptation activités
 Programme de streching, isométrie
quadricipitale, chaines musculaires post
 Eviter de s’agenouiller…
 Eviter la chronicité
 Chirurgie rarrissime (Exérese d’un ossicule
libre dans le tendon)

22. Tuberoplastie TTA

23. La Maladie de Sinding Larsen
Johansson
23

24.  Idem autre pôle
 Garçons 9-11 ans
 D+ élective pole inf
rotule
 Rx d’exclusion
 Conservateur
 Glace
 Anti-inflammatoires
 Protection genou
 Résolution spontanée:
6 à 12 mois

25. L’ OSTEOCHONDRITE
DISSEQUANTE
25

26.  Garçons sportifs
 Etiologie inconnue
 Douleur lors activité
 Epanchement possible
 Blocage parfois
 Examen clinique
peu spécifique
 Surtt condyle int

27. L’IRM permet d’évaluer l’état du cartilage

28. Ostéochondrite Disséquante:
traitement
 Enfant jeune lésion stable (critères IRM)
 Conservateur
 Activité adaptée
 Si lésion instable ou échec Tr conservateur
 Fixation fragment
 Forage extraarticulaire sous contrôle
arthroscopique (FEA)
 Ablation fragment + Forage
 Greffe cartilage ???

29. Coll Bonnard

30. Forage Extra Articulaire (FEA)+ Injection
facteur de croissance plaquettaire
(PRP)

31. PATHOLOGIE ROTULIENNE
 Blocage
 Insécurité
 Course patellaire
 Stabilité
 Manoeuvre de
Smilie
Manoeuvre de Smillie

32. PATHOLOGIE ROTULIENNE
 Hypermobilité
rotulienne
 Douleur des facettes
articulaires
 Rabot
 Course rotulienne

33. Instabilités rotuliennes
 Anamnèse
 Anomalies congénitales
 Trauma
 Examen clinique
 Axe
 Instabilité
 Signe de la baionette
 Rx : vue axiale rotule
 Place Ct-scan :TAGT

34.  Plus de 100 interventions !!!
 Réalignement tissus mous
 Cartilages ouverts
 Réaxation osseuse
 Fin de croissance
 Programme de rééducation
adapté
 Cas particuliers:Down , Ehler-Danlos, ..

35. résultats
 Gestes proximaux:
 Mauvaise stabilité
 Peu de douleur
 Gestes distaux:
 Bonne stabilité
 Douleurs fréquentes
 Dépendants ancienneté
 Plus anciens = plus de douleur

36. PATHOLOGIE MENISCALE
36
 Soit lésion congénitale (ménisque discoide)
 Soit lésion traumatique isolée ou associée à
un LCA
 Pathologie de plus en plus fréquente et
souvent sous-estimée
 Apport de l’arthroscopie chez l’enfant

37. Vascularisation méniscaleppel
Anatomique
Segun Sick et Koritke Segun Kohler

38. Lesion méniscale traumatique
Surtout éviter les méniscectomie chez le
patient jeune
Suture méniscale dès que possible!!!

39. FRACTURE MASSIF EPINES
TIBIALES

40. FRACTURE AVULSION TTA
40
 Adolescents garçons++
 Mécanisme de traction brutale
sur le tendon sous rotulien
 Représente +/_ 3% de
l’ensemble des fractures de
l’extrémité sup du tibia chez
l’enfant
 Traitement chirurgical de
choix: Réduction avec vissage

41. Entorses du genou (LCA exclu)
 Bénin ? LLI le plus souvent (retour des sport
d’hiver)
 Ne pas hésiter à faire une IRM si
persistance des plaintes
 Augmentation lésions « adullike »
 Examen clinique :
 Hémarthrose
 Instabilité
 Limitation extension

42. Radio en valgus forcé
Fracture des épines tibiales
Fracture décollement
épiphysaire Salter 3
Rupture ligament collatéral
médial

43. Le LCA chez l’Enfant: Nouveau
concept
43
 KOCHER MS, SAXON HS, HOVIS WD,
HAWKINS RJ
Managment and complications of anterior cruciate
ligament injuries in skelettaly immature patients :
survey of the Herodicus Society and the ACL
Study Group
J Pediatr Orthop, 2002, Jul-Aug; 22(4); 452-457
BONNARD,F.CHOTEL,R.SEIL …
Symposium "LCA chez l'enfant"
SOFCOT, 82eme Réunion Annuelle, Novembre
2006
RCO, 2007

44. Le LCA chez l’Enfant: Nouveau
concept
44

45. Circonstance du
traumatisme
AVP
18%
AT
2%
Autres
3%
Sport
77% pas de sport
2%
Pivot
contact
42%
pivot sans
contact
21%
ni pivot ni
contact
35%
Type de sport
F.Chotel et coll 2007

46. Rupture du LCA
Siège : en plein corps majoritairement
au plafond 16% et au plancher 10%
13 à 60 % de ruptures partielles selon les séries (IRM moins
fiable)
Lésions méniscales associées
50 % (MI ++).
Suture : 90% d’excellents résultats après suture avant 19 ans.
*Woods GW, O'Connor DP.. Am J Sports Med. 2004
**Millett PJ, Arthroscopy. 2002

47. Les lésions méniscales sont fréquentes
Hypersignal intra méniscal (grade 2)
Anomalie de morphologie ou signal linéaire ouverte à l’articulation (grade 3)
Il faut sauver les ménisques +++

48. Importance de la préservation des ménisques
Résultats des méniscectomies chez l’enfant
90 % de radios anormales après 21 ans de recul
Graf (Arthroscopy 1992)
Préserver ou réparer le ménisque à tout prix

49. TRAITEMENT des ruptures du LCA
• La suture simple est inefficace (abandonnée)
• La reconstruction du LCA en urgence est à éviter
•Délai idéal : 2-3 mois (cicatrisation des ménisques)
• Le traitement conservateur initial est de règle en attendant le
bon moment pour la reconstruction
Phase 1 : immobilisation antalgique / 2 à 3 sem.
Phase 2 : travail musculaire / 6 sem.
Phase 3 : reprise contrôlée des activités

50. Traitement conservateur = échec
En attendant la maturité osseuse
95 % d’instabilité dans les 4 ans
Lésions méniscales inévitables
2 fois plus de lésions internes qu’externes
60% des patients => lésions méniscales secondaires à 10 mois de recul
75% des lésions méniscales surviennent dans la première année.

51. TT conservateur de la rupture du LCA
 Limitation d’activité théorique…
 Il n’y pas d’orthèses réellement efficaces
 Les résultats sont mitigés voire mauvais

52. Une opération sur un genou en croissance est-elle
potentiellement dangereuse ???
Risque d’épiphysiodèse
Fémur : 70 % (1,2 cm / an)
Tibia : 55 % ( 0,8 cm / an)
Virole : 50 % résistance au
cisaillement
65 % de la croissance du membre inf
vient du genou

53. Peut on opérer un enfant d’une rupture
interstitielle du LCA ? Oui si:
- les résultats cliniques sont aussi bons que chez l’adulte - - l’enfant peut reprendre le
sport au même niveau
- pas de trouble de croissance
(11% pour le ACL study group)
Complications:
1. Recurvatum tibial
2. Valgus fémoral
3. ILMI > 1CM

54. Epiphysiodèse
 Risque plus important lorsque
la croissance résiduelle est
faible
 Epiphysiodèse centrale :
raccourcissement
 Epiphysiodèse périphérique :
déviation angulaire
 Risque épiphysiodèse et genu
recurvatum (TTA)

55. Les techniques chirurgicales chez
l’enfant
55

56. Techniques sans tunnel
Plasties extraphysaires
et plastie externe (TFL)
 Simplicité technique
 Non anatomique / Non isométrique
 Peu de risques pour la croissance si respect de la virole
périchondrale (éviter gorges ou passage sous périosté)
 Résultats objectifs insuffisants

57. Technique avec tunnel
F.Chotel(Lyon)

58. Au fémur : un tunnel dans l’épiphyse ne lèse pas la virole
périchondrale
Au tibia : un tunnel transfixiant le C de C est possible, à
condition de ne pas y mettre d’os mais seulement du tissu fibreux

59. Recommandation
- Faire des tunnels de petite taille (6 à 7 mm de diamètre maximum)
- Moteur tournant à faible vitesse pour éviter tout échauffement
périphérique.
- Faire le tunnel tibial le plus vertical possible (environ 60° : orifice tibial bas),
car une obliquité à 45° engendre une plus grande surface de dommage
physaire.
- Les tunnels doivent rester vides ou à contenu fibreux en regard de la
physe (pas de vis d'interférence, ni d'ancrage osseux trans-physaire).
- Ne pas faire de prélèvement osseux de la TTA
- Ne pas léser la virole périchondrale.

60. Technique Clocheville
(C.Bonnard)

61. Proposition d’organigramme
I+ = rechercher équivalents
M+ = lésion méniscale initiale nécessitant réparation ou lésion secondaire

62. Indications de reconstruction «précoce»
 Épisodes d’instabilité ++ / enfant incontrôlable
 Lésions méniscales aiguës réparables ou secondaires
 Échec tt conservateur d’attente
 Très jeune enfant
 Sportif compétiteur haut niveau
Approche de la maturité osseuse : traitement
fonctionnel d’attente et reconstruction différée car le
cartilage de croissance est très vulnérable à cette
période