INFECTION VIRALE B ou C et
        GROSSESSE :
APPORT DE L’HEPATOLOGUE en
            PMA
                              Dr...
Définition PMA
Gamêtes HBV+ mais HCV+ -




                  Risque HBV+ :ξ et♀




                                        ξ : Embryon
...
Risque de transmission virale à (aux):
• prélèvements biologiques issus des autres
  couples (sperme, ovocytes, embryons)
...
Règles de bonnes pratiques en PMA pour
      les couples VHB+ ou VHC+:
 • Lois de bioéthique J.O en 1999, 2001, 2002, 2006...
Activité de PMA à risque viral
au GHPS
 • 10 couples / mois (2 consultations et 1
   bilan (HDJ) par couples)
 • au moins ...
Rôle de l’hépatologue
  •   Evaluation et prise en charge du patient dépisté

  •   Poser l’indication d’un traitement ant...
Indications thérapeutiques
Traitement de l’hépatite chronique avant PMA

  • Risque de l’AMP
    • 5 cycles sur 18-24 mois

  • Risque du traitement
...
Décision de la patiente PCR VHC+
Sperme ARN HCV + après lavage ( ̴ 0%)

=> (1)TTT anti-VHC, (2) M+6 EOT: prélèvements de g...
Fertilité et Tératogenicité des antiviraux

              Tox.     Fertilité     Fertilité   Tératogé Tératogé   AMP
     ...
Influence des virus sur l’AMP
Interaction fertilité-VHC
 Possible influence négative du VHC sur la réussite de la
                            PMA

•   ♀...
Interaction fertilité-VHB

Intégration génomique du VHB = Instabilité chromosomique

     % aberrations chromosomiques des...
Mais Influence positive sur la PMA ?


• 2 études cas cliniques Chinoise
• Au moins 1 partenaire HBV+


                  ...
4. Risque de transmission
Transmission du VHC pendant la PMA ?

 • ARN VHC+ dans le liquide spermatique ( ̴15%)
 • Rinçage du sperme toujours effica...
Transmission du VHB pendant la PMA ?
  1.   Liquide séminal et spermatozoïdes infectés

          •    ADN VHB sous forme ...
Transmission verticale de l’HBV (3)



        Teratogénicité de l’HBV chez l’enfant

     • Effet pro-oncogénique de l’ A...
Conclusions transmission du VHB


 • VHB
    – Fréquence du portage (dans les populations issues
      de l’immigration)
 ...
Transmission verticale de l’HBV (suite et fin)
Actuellement :
  Vaccination efficace de la femme
   Circuit à risque viral...
Co-infections virales VIH-VHB ou C…ou D


  •   Risque de contamination virale potentiel si incubateur et cuve de stockage...
Hépatite et grossesse sous AMP :
Conclusions
• AMP rarement contre indiquée ou repoussée
• Opportunité du dépistage, de l’...
Influence positive sur la PMA ?


♂HBsAg-positive (n = 102) vs. control group (n =204):

•   cumulative embryo score (52.8...
Prochain SlideShare
Chargement dans…5
×

Lebray HéPatites Virales Et Amp

4 159 vues

Publié le

Publié dans : Santé & Médecine, Business
1 commentaire
0 j’aime
Statistiques
Remarques
  • Les diapositives (grossesse et PMA) ne correspondent pas au title (greffe cardiaque)
       Répondre 
    Voulez-vous vraiment ?  Oui  Non
    Votre message apparaîtra ici
  • Soyez le premier à aimer ceci

Aucun téléchargement
Vues
Nombre de vues
4 159
Sur SlideShare
0
Issues des intégrations
0
Intégrations
54
Actions
Partages
0
Téléchargements
32
Commentaires
1
J’aime
0
Intégrations 0
Aucune incorporation

Aucune remarque pour cette diapositive

Lebray HéPatites Virales Et Amp

  1. 1. INFECTION VIRALE B ou C et GROSSESSE : APPORT DE L’HEPATOLOGUE en PMA Dr. Pascal LEBRAY Service d’hépatologie du Pr. Poynard, Hôpital de la Pitié-Salpétrière Janvier 2010
  2. 2. Définition PMA
  3. 3. Gamêtes HBV+ mais HCV+ - Risque HBV+ :ξ et♀ ξ : Embryon HCV+ - : après lavage des gamètes
  4. 4. Risque de transmission virale à (aux): • prélèvements biologiques issus des autres couples (sperme, ovocytes, embryons) • autres couples • la femme (si partenaire infecté) • l’embryon • personnel (para)médical
  5. 5. Règles de bonnes pratiques en PMA pour les couples VHB+ ou VHC+: • Lois de bioéthique J.O en 1999, 2001, 2002, 2006 et 2008 • Dépistage < 6 mois des 2 partenaires par sérologie avant PMA • Si Ag HBs / PCR HCV + / HIV+ : centre agrée PMA à risque viral et staff pluridisciplinaire incluant un hépatologue • Respect des mesures de précautions de sécurité sanitaire commune à chaque prélèvement biologique infecté. • L’activités de prélèvement, conservation et technique de FIV des couples à risque viral doit être dissociée des autres couples dans le temps ou dans l’espace. • Vaccination antivirale B efficace recommandée de la partenaire • prélèvement de sperme avec PCR VHC ou VIH négatif avant PMA (mais pas VHB ou VHD….) • Sérovaccination de l’enfant à naître et… 100% ALD temporaire
  6. 6. Activité de PMA à risque viral au GHPS • 10 couples / mois (2 consultations et 1 bilan (HDJ) par couples) • au moins 1 partenaire infecté par le VHC (40%) ou le VHB (60%) • 20% de co-infection VIH • 70 % de diagnostic inaugural lors de la prise en charge en AMP ! • 25% ♀ non immunisée si ♂ HBV+ !
  7. 7. Rôle de l’hépatologue • Evaluation et prise en charge du patient dépisté • Poser l’indication d’un traitement antiviral • Informer du risque éventuel de toxicité (gamètes, embryons) des antiviraux • Prévention du risque de transmission intracouple (vaccination HBV, mesures de précaution) • Evaluation, information et prévention du risque de transmission maternofoetale et paternofoetale* • Information donnée au pédiatre. • Dépistage familial (enfants, fratrie, co-habitants) *Cf. exposé Dr ROUDOT-THORAVAL
  8. 8. Indications thérapeutiques
  9. 9. Traitement de l’hépatite chronique avant PMA • Risque de l’AMP • 5 cycles sur 18-24 mois • Risque du traitement • Altération des gamètes, embryofoetotoxicité ou tératogénicité • Attente préjudiciable si femme > 40 ans (hypofertilité) • Indications rares avant PMA Participation à un protocole thérapeutique F3/F4 CHC et cirrhose décompensée*† … prise en charge d’un ethylisme chronique* => (1) congélation de gamètes ou embryons, (2)TTT antiviral / TH /oncologie / addictologie, (3) PMA * : l’équipe de PMA à le devoir d’assurer les meilleures conditions de vie de l’enfant †: Interdiction d’utiliser du sperme congelé après le décès du conjoint
  10. 10. Décision de la patiente PCR VHC+ Sperme ARN HCV + après lavage ( ̴ 0%) => (1)TTT anti-VHC, (2) M+6 EOT: prélèvements de gamètes (ou congélation ovocytaire préthérapeutique, (3) PMA Traitement antiviral B en cours => Vérifier l’indication formelle avec l’hépatologue réferent du patient => Préciser au couple le niveau de connaissance sur la tératogénicité et l’embryofoetotoxicité • ♀ : adaptation (privilégier lamivudine et/ ou ténofovir) ou arrêt sous surveillance (ALAT /PCR) et reprise au 3ème trimestre • ♂ : Pas de modification obligatoire Hepatite Delta répliquante • Option (?) : TTT pré-AMP par IFN si PCR sérique HDV+ en l’absence de donnée sur l’infectiosité des gamètes
  11. 11. Fertilité et Tératogenicité des antiviraux Tox. Fertilité Fertilité Tératogé Tératogé AMP gamêtes femme homme nicité nicité (animal) (animal) (humain) IFN alpha non +/- nl +/- nl oui non OK Riba oui oui oui oui oui NON +/- nl OK Lam ? +/- nl oui non ? (QS VIH) (>T1 ) Pro- ETV ? ? ? oncogéne ? ? ADV non ? ? oui ? ? OK TNF ? ? ? oui non ? (>T1) www.reprotox.org
  12. 12. Influence des virus sur l’AMP
  13. 13. Interaction fertilité-VHC Possible influence négative du VHC sur la réussite de la PMA • ♀: Sur la stimulation ovarienne aux estrogènes ↗ Tx d’échec de stimulation ↘Tx de transfert d’embryon : 66% si HCV+vs. 89% • ♂: Sur le pouvoir fécondant du sperme ↘ Tx de Fécondation in Vitro: 54% si HCV+ vs. 68% • Aucun effet démontré sur le taux de grossesse après implantation (~20%) Englert Y, Fertility & Sterility 2007 Prisant N, Human Reprod. 2009
  14. 14. Interaction fertilité-VHB Intégration génomique du VHB = Instabilité chromosomique % aberrations chromosomiques des spermatozoïdes: Spz HBV+ (FISH+) : 30% Spz HBV+ (FISH-) : 9% Spz Contrôle : 4%
  15. 15. Mais Influence positive sur la PMA ? • 2 études cas cliniques Chinoise • Au moins 1 partenaire HBV+ %♂ Taux de grossesse n p HBV+ (%) HBV+ Témoins Zhao NY, Ghangzou, 2007 102 100% 57 50 NS Lam PM, Fert. & Steril 2009 34 50% 53 24* <0,01 *: biais de recrutement ?
  16. 16. 4. Risque de transmission
  17. 17. Transmission du VHC pendant la PMA ? • ARN VHC+ dans le liquide spermatique ( ̴15%) • Rinçage du sperme toujours efficace Pas de nécessité de contrôle après lavage • ARN VHC+ dans le liquide folliculaire (90%) • ↓ ↓ CV durant la préparation ovocytaire • Aucun cas de transmission au personnel, inter-gamètes, à (aux) l’embryon(s), inter- ou intracouple.
  18. 18. Transmission du VHB pendant la PMA ? 1. Liquide séminal et spermatozoïdes infectés • ADN VHB sous forme libre (liquide seminal ou foliculaire) ou intégrée. • Provenance = Spz et/ou Leucocytes (hors contamination sanguine) 2. Intégration possible au cours d’une ICSI (modèles animaux mâle ou femelle) 3. Intégration chromosomique du VHB au cours de la spermiogénèse ( pas dans les cellules germinales ou au stade mature) 4. Possibilité de transmission au cours de l’AMP ? (FIV inter espèces) • Spz humain avec plasmides HBV+ puis lavages répétés transfection • FIV avec ovocytes de hamster • FISH ADN VHB + chromosomique jusqu’aux stades de 2 cellules Intégration chromosomique • Réplication et transcription embryonnaire des Ag Hbs et Hbc Multiplication virale • Transmission jusqu’à la 10ème génération de souris après injection de génome entier d’HBV au stade pronuclei Ali BA, Mol Reprod dev 2005 Bagis H, 2006
  19. 19. Transmission verticale de l’HBV (3) Teratogénicité de l’HBV chez l’enfant • Effet pro-oncogénique de l’ ADN du VHB Bréchot 2004 • Cas de CHC précoce (4, 6, 9 ans) si infection chronique Tanaka T 1985 virale B • Intégration de l’ADN du VHB retrouvée dans 63% des CHC Policino T 2004 sans Ag HBs+ (i.e. HBV occulte)
  20. 20. Conclusions transmission du VHB • VHB – Fréquence du portage (dans les populations issues de l’immigration) – Haute infectiosité – Virus à ADN : intégration chromosomique – Virus pro-oncogène – Pathogène associé (VHD)
  21. 21. Transmission verticale de l’HBV (suite et fin) Actuellement : Vaccination efficace de la femme Circuit à risque viral B séparé dans le temps et l’espace (recueil et préparation des gamètes, conservation des embryons, incubateur) Propositions: Information des couples VHB+ Suivi de l’enfant Evaluer les techniques de détection de l’HBV dans le liquide spermatique ou son intégration dans les spermatozoïdes • PCR HBV Jenison SA 1987 : cut-off = 106 copies/ml • % aberrations chromosomiques • FISH Evaluer l’intérêt et l’innocuité et des traitements antiviraux • Objectif : limiter le risque de contamination lors de la spermatogénèse +/- du liquide séminal • Lamivudine (ou autres analogues) X 2,5 à 5 mois avant le prélèvement (soit 1 à 2 cycles de spermatogenèse) .
  22. 22. Co-infections virales VIH-VHB ou C…ou D • Risque de contamination virale potentiel si incubateur et cuve de stockage de paillettes uniques • Actuellement cuve et incubateur pour gamètes et embryon issus de couple VIH+ Proposition: Séparation par cuves et incubateurs spécifiques VIH + VHC VIH + VHB VIH + VHB + VHD VIH + VHB+ VHC + VHD…..
  23. 23. Hépatite et grossesse sous AMP : Conclusions • AMP rarement contre indiquée ou repoussée • Opportunité du dépistage, de l’information, de la prévention et du suivi hépatologique • Pas de risque pour la grossesse • Pas de risque de transmission du VHC à l’enfant (et le VHB ?) • Etudes nécessaires sur l’innocuité de l’AMP chez les couples VHB+
  24. 24. Influence positive sur la PMA ? ♂HBsAg-positive (n = 102) vs. control group (n =204): • cumulative embryo score (52.8-/+18.7 vs 55.4-/+16.9) • insemination rate (66.9% vs 66.1%) • cleavage rate (97.6% vs 97.2%) • rate of good quality embryos (34.0% vs 37.1%) • implantation rate (40.9% vs 34.6%) • clinical pregnancy rate (56.9% vs 50%) • first trimester miscarriage rate (6.9% vs 5.9%) • late pregnancy miscarriage rate (8.6% vs 4.9%) • delivery rate (40.2% vs 43.6%) • neonatal malformation rate (0 vs 0) were all similar (P>0.05) Zhao NY, Ghangzou, Chine 2007

×