Conséquences de la prise d'alcool sur le foie. Diagnostic. traitement. Approche psychologique. Médicaments. Corticothérapie. Transplantation du foie.

1. ALCOOL ET FOIE
Plan
• Introduction et épidémiologie
• Les différents types d’atteinte du foie due à l’alcool
=> Stéatose
=> Stéato-hépatite (Hépatite alcoolique)
=> Cirrhose
• Diagnostic des maladies du foie dues à l’alcool
=> Clinique
=> Biologie
=> Elastométrie (Fibroscan*)
=> Imagerie
• Formes cliniques
• Alcool : l’essentiel
• Références
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2. INTRODUCTION ET EPIDEMIOLOGIE
• Cause fréquente (+++) de maladie du foie en Europe. Parfois associée à un virus (B ou C),
à un syndrome métabolique (cause de non alcoholic steatohepatitis, NASH).
• Des facteurs génétiques prédisposent à:
a) alcoolisme,
b) maladies du foie dues à l’alcool.
• En France, alcool => jusqu’à un tiers des fibroses hépatiques.
• La consommation d’alcool per capita est fortement corrélée à la mortalité par cirrhose.
• En Europe, la quantité d’alcool dans un « drink » ou verre est d’environ 10 g.
• Le risque hépatique augmente avec la quantité d’alcool.
a) Il commence à partir de 25 à 30 g/j (voire moins).
b) Il est corrélé à la durée d’une consommation régulière.
• Binge drinking = consommation en 2 heures de :
- chez l’homme > 5 « drink », chez la femme > 4 « drink ».
• L’atteinte du foie va de la stéatose simple à la cirrhose en passant par l’hépatite alcoolique.
• Quel que soit le stade de la maladie hépatique, l’arrêt de l’alcool a un effet bénéfique
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3. 3
TROIS TYPES D’ATTEINTE DU FOIE
(plus ou moins intriqués)
Stéatose
80% 1
- - Asymptomatique
- Quasi constante > 80 g/j
- Peut régresser en 4-6 semaines,
si abstinence
- Risque fibrose (F3)/cirrhose (F4):
. 5-15%
. > 30% si poursuite alcool
Hépatite alcoolique (HA) 2
10-30% 1
- Risque décès à court terme
- HA sévère, si
. score de Maddrey 3 > 32
. MELD score > 21 4
. encéphalopathie
- Score dynamique (Lille’s score 5)
- Traitement :
a) corticothérapie
b) pentoxifylline (si a) contre-indiqué)
c) transplantation hépatique ?
Cirrhose (F4)
10% 1
- Habituellement micro-nodulaire
- Risque de :
. hémorragie (rupture de varices)
=> dépistage
. décompensation (ascite…)
. cancer du foie (CHC)
=> échographie semestrielle
- Transplantation hépatique ?
. score MELD ?
. abstinence ?
1. Incidence approximative chez des gros buveurs
2. Hépatite alcoolique aiguë : une biopsie doit être envisagée si un traitement est prévu (Maddrey > 32, etc)
3. Score de Maddrey : 4,6 (TP du patient-TP du contrôle) + bilirubine totale (mg/dl)
4. MELD score : 3,8 x log (bilirubine en mg/dl) + 11,2 x log (INR) + 9,6 x log (créatinine mg/dl) + 6,4
5. Score de Lille (comporte la bilirubinémie à J7) lillemodel.com
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4. CLINIQUE (1)
La plupart des cas : maladie modérée, asymptomatique
1) Signes possibles d’alcoolisation :
. Hypertrophie des parotides
. Maladie de Dupuytren (main)
. Atrophie musculaire
. Neuropathie périphérique
2) Signes possibles en cas de cirrhose :
. Hépatomégalie dure
. Angiomes stellaires
. Erythème palmaire
. Gynécomastie
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5. BIOLOGIE
A) Tests sanguins de routine
1) En faveur d’une alcoolisation excessive, mais non spécifique,
augmentation de :
- VGM (volume globulaire moyen)
- GGT (gamma-glutamyl-transférase)
Non spécifique, mais souvent plus élevée au cours des maladies alcooliques que des autres pathologies
- ASAT / SGOT > ALAT / SGPT (transaminases)
Le rapport ASAT > ALAT se voit aussi en cas de fibrose importante quelle qu’en soit la cause
2) En faveur d’une atteinte hépatique sévère :
baisse de :
- TP (taux de prothrombine)
- albuminémie
augmentation de :
- bilirubine
B) Tests sanguins plus spécifiques
En faveur d’une alcoolisation excessive,
augmentation de :
- CDT (carbohydrate deficient transferrin), meilleure spécificité que les marqueurs ci-dessus,
mais peu sensible
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6. FIBROSE : EVALUATION NON INVASIVE
A) Elastométrie (Fibroscan*)
- Bonne méthode de détection de la fibrose,
en particulier de la cirrhose au cours des maladies alcooliques du foie
- Important : une hépatite alcoolique aiguë (ASAT > 100…) augmente les valeurs
quel que soit le stade de fibrose
(rôle de : inflammation, cholestase et aussi congestion du foie)
B) Tests sanguins
- Bonne valeur diagnostique :
. Fibrotest* (alpha-2-macroglobuline, haptoglobine, GGT, bilirubine, ApoA1)
. Fibromètre A* (alpha-2-macroglobuline, TP, acide hyaluronique, âge)
. Hepascore* (alpha-2-macroglobuline, GGT, acide hyaluronique, âge et sexe)
- Moins bonne valeur diagnostique :
. APRI, FORNS, FIB-4
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7. IMAGERIE
A) Stéatose
- Détectable par :
. échographie (++) = foie hyper-échogène, brillant ou de « surcharge »
méthode commode, mais :
la moins sensible (si stéatose < 20-30%) et la moins spécifique
. scanner = irradie …
. IRM = à réserver aux cas difficiles …
B) Cirrhose
- Mêmes remarques sur l’imagerie que ci-dessus
- En faveur d’une cirrhose :
. Dysmorphie hépatique
. Circulation collatérale
. Splénomégalie
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8. FORMES CLINIQUES
Stéatose (macro-vacuolaire, triglycérides)
1) Prévalence
- Chez 90% des personnes consommant > 60 g d’alcool/j
2) Clinique
- Habituellement asymptomatique
- Parfois : fatigue, gêne au niveau de l’hypochondre droit
3) Biologie
- Normale, ou augmentation modérée d’ALAT, ASAT, GGT
- Mais bilirubinémie, albuminémie et TP normaux
4) Evolution
- Peut régresser en 4 à 6 semaines si abstinence
- Survenue d’une hépatite alcoolique dans environ 25% des cas
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9. FORMES CLINIQUES
Hépatite alcoolique aiguë (1)
1) Clinique : évoquer devant : ictère ou ascite, fièvre, hépatomégalie sensible
chez une personne ayant une consommation d’alcool excessive
parfois connue comme ayant une atteinte hépatique (exacerbation)
2) Biologie : ASAT > 2-6 N, ASAT/ALAT > 2, polynucléose neutrophile, hyper-bilirubinémie
si grave : baisse TP et albuminémie,
voire insuffisance rénale (syndrome hépato-rénal type I)
3) Définition histologique (Ponction biopsie hépatique, PBH)
stéatose, ballonnement hépatocytaire, infiltrat inflammatoire (polynucléaires neutrophiles)
Diagnostic différentiel difficile avec NASH (stéatohépatite non alcoolique), mais ici :
contexte clinique et histologique plus sévère
(PBH souvent nécessaire, si besoin par voie transjugulaire, surtout si traitement spécifique envisagé)
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10. FORMES CLINIQUES (2)
Hépatite alcoolique aiguë (2)
4) Pronostic
Des scores ont été mis au point pour prévoir la mortalité spontanée au bout d’1 à 2 mois
. Score de Maddrey
1
: forme sévère si > 32 (mortalité entre 50% et 65%)
. Autres scores : MELD
1
, Glascow , ABIC…
5) Traitement médical
- Mesures générales
. Abstinence (+++)
. Nutrition (protéines 1,5 g/kg) Vitamines (B, liposolubles) / Traitement des infections
. Prévention du syndrome hépato-rénal (hydratation, attention aux produits de contraste RX)
- Eliminer autre cause
. virus B, C, VIH, échographie, bilan infectieux (sang, ascite, urines)
- Mesures spécifiques
. Corticothérapie (++):
Prednisolone : 40 mg/j pour (en principe) 4 semaines, améliore la survie (à 28 jours) si Maddrey > 32,
STOP si pas d’amélioration du score de Lille à J7 (score > 0,56), si score > 0,45 switch pentoxifylline proposé
. Pentoxifylline (efficacité controversée)
400 mg x 3/j x 4 semaines. 1ère ligne si infection (?) (corticothérapie possible après traitement de l’infection)
Prévention du syndrome hépato-rénal (non confirmé dans une série de formes sévères)
. N-acetylcysteine
Pourrait être utile chez des malades sous corticothérapie
6) Transplantation hépatique
Envisager si score de Lille > 0,45 à J7 chez des patients très sélectionnés
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11. FORMES CLINIQUES (3)
Cirrhose alcoolique
Une étude a montré une mortalité de 30% et 60% à 1 et 5 ans
Facteur pronostique majeur = poursuite de l’alcoolisation
1) Dépistage de co-facteurs
Tabac. Virus. Obésité et syndrome métabolique…
2) Dépistage d’atteintes alcooliques d’autres organes
- Cardiomyopathie alcoolique
- Sytème nerveux central et périphérique (encéphalopathie de Wernicke…)
- Néphropathie à IgA
3) Dépistage des complications de la cirrhose
- Gastroscopie (recherche de varices oesophagiennes)
Sauf si Fibroscan : < 20 kPa et plaquettes > 150000
- Echographie semestrielle : dépistage du cancer (CHC)
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12. FORMES CLINIQUES (4)
Cirrhose alcoolique (2)
4) Transplantation hépatique
- La survie des greffons et des patients est semblable à ce que l’on observe
lors des transplantations du foie d’autres indications
- Une période d’abstinence de 6 mois est généralement requise avant la greffe
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13. ALCOOL : L’ESSENTIEL (1)
Consommations à faible risque
- Homme : 20-40 g/j (< 200 g/semaine)
- Femme : 10-30 g/j (< 140 g/semaine)
Recommandations de l’OMS
- Homme : < 21 verres/semaine
- Femme : < 14 verres/semaine
- < 4 verres par occasion
Pas d’alcool :
- Femme enceinte, conduite automobile, métiers/sports dangereux,
- Certains médicaments
Un jour /semaine : 0 alcool
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ALLCOOL : L’ESSENTIEL (2)
Questionnaire CAGE
(Cut down-Annoyed-Guilty-Eye opener)
1. Avez vous déjà pensé qu’il fallait diminuer votre consommation ?
2. Votre entourage vous a-t-il déjà critiqué sur ce sujet ?
3. Vous êtes vous déjà senti mal ou fautif à propos de votre
consommation ?
4. Avez-vous déjà bu un verre le matin pour vous calmer ou être en
forme ?
Chaque réponse est cotée 0 ou 1.
Le problème est significatif à partir d’un score > 2
Alcohol Use Disorder Test (AUDIT)
Test proposé par l’OMS, comportant 10 items; il y a une version abrégée
Tableau consultable in références 4 et 5
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ALCOOL : L’ESSENTIEL (3)
L’abstinence peut améliorer l’état du patient quel que soit le stade de la maladie hépatique
Approche psychologique
- Intervention brève
stratégie de conseil, durée courte (5-10 mn)
éducation, motivation
efficacité augmentée par la répétition et
le suivi téléphonique
- Thérapie comportementale et cognitive
- Renforcement motivationnel
Médicaments
- - Disulfiram 1) (Esperal*)
Efficacité controversée
- - Naltrexone 1) (Revia*, Nalorex*)
Hepatotoxicité (rare)
- 1) Contre-indiqués si insuffisance hépatique sévère
- Acamprosate (Aotal*)
- Pas de métabolisme hépatique
Baclofène (Lioresal*) (RTU pour cette indication)
Médicaments à éviter en cas de cirrhose
Disulfiram, Naltrexone, Ondansetron, Topiramate
Médicaments prometteurs
gabapentine, ondansetron, topimarate, varenicline
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16. REFERENCES
1. Sidhu SS, Goyal O, Kishore H. et al. New paradigms in management of alcoholic hepatitis : a
review. Hepatol Int (2017). doi:10.1007/s12072-017-9790-5
2. Connor JP, Haber PS, Hall WD. Alcohol use disorders. Lancet 2016;387:988-998.
3. Mathurin P, Hadengue A, Batalier R. EASL Clinical Pratical Guidelines : Management of
alcoholic liver disease. J Hepatol 2012;57:399-420.
4. O’Shea RS, Dasarathy S, McCullough AJ. Alcoholic liver disease ACG Practice Guideline Am
J Gastroenterol 2010;105:14-32.
5. Leggio L, Lee MR. Treatment of alcohol use disorder in patients with alcoholic liver disease.
Am J Med 2017;130:124-134.
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