traitement orthopédique des fractures de la face.pptx
Perforation de l oesophage sce gastroentérologie chu tlemcen
1. XIII Séminaire Atelier National de Formation en HGE
Alger le 19-20 mai 2010
Faculté de Médecine - CHU Tlemcen
Dr AINSEBAA
Pr ARBAOUI
2. PLAN
I - Intérêt de la présentation
II - Introduction
III - Physiopathologie
IV - Etiologies
V - Diagnostic:
VI - Evaluation initiale
VII - Traitement
IIX - Conclusion
3. I- Intéret de la présentation
Affection méconnue.
Augmentation de la fréquence des examens
endoscopiques (dilatation, sclérose, laser)
Savoir évoquer le dg précocement pour une
meilleur PEC
4. II- Introduction (1)
La perforation œsophagienne représente la
complication majeure de l'endoscopie
digestive haute.
Elle met en communication la lumière
œsophagienne avec les espaces celluleux du
médiastin.
Ceci provoque une médiastinite dont le Dc
doit être le plus précoce possible (<6heures)
5. Introduction (2)
C’est une affection rare mais grave
La mortalité est proche de 20%, et elle
augmente après la 24 heure.
La conduite du traitement dépend du siège
de la PO, du délai de la PEC et du terrain
soudjacent .
6. III-Physiopathologie:
Vx PAUVRE ZONES DE TRAVERSE
FAIBLESSES TROIS REGIONS
Région crico-thyroid ANATOMIQUES
ABSENCE DE
1/3 Moyen de l’oes (C-T-A)
SEREUSE Hiatus diaphragmatiq
SENSIBILITE A LA PERFORATION
Spécificités des PO par apport autres organes du TD
8. BRECHE
OESOPHAGIENNE
PASSAGE SALIVE ET CONTENU
GASTRIQUE
MEDIASTINITE
CHIMIQUE PUIS
BACTERIENNE
24 Heures
CHOC SEPTIQUE + DEFAILLANCE Card-Resp
9. Mécanismes des PO
SPONTNES Corps étrangers
(BOERHAAVE) Traumatique
IATROGENES
Endoscopie ++
NECROSE
ECLATEMENT Après sclérose
Après dilatation de VO
DECHIRURE
PARIETALE
10. III- Etiologies des PO:
1. Instrumentales: 50% 2. Sd de Boerhaave :25%
endoscopie diagnostique
3. Corps étranger: 16%
endoscopie interventionnelle
- dilatation 4. Traumatisme: 9%
– peropératoire:
- sclérothérapie des varices - traitement du RGO par
- prothèse oesophagienne cœlioscopie
- traitement de l’achalasie par
- ligature de varices thoracoscopie ou cœlioscopie
- traitement endoscopique - arthrodèse cervicale par voie
des tumeurs oesophagiennes antérieure
- médiastinoscopie
- intubation endotrachéale
- échocardiographie
transoesophagienne (ETO)
EMC 2004
11. Taux de PO selon le geste
Le risque de PO au court d’une endoscopie Dc
est rare de l’ordre de 0.03 à 0.1 %.
Au court des endoscopies interventionnelles
le risque de PO varie entre 0.7 et 6 % selon la
technique utilisée et selon la pathologie:
- Dilatation au ballonnet : 0.7 %
- Dilatation au bougies : 0.8 %
- Si Achalasie : 1-6 %
- Mucosectomie : 0-3 %
- Sclérose de VO : 4,3 %
FMC 2005 Hépato-gastro 2002
12. Etiologies des perforations et ruptures de l’œsophage (étude
qui a porté sur 40 pateints et sur 30 ans) N-Cheynel
Perforations Perforations
%
Cervicales Thoraciques
Iatrogènes +++ 6 15 52 %
Spontanés 0 14 35 %
Autres * 1 4 12.5 %
Total 7 33
* 4 corps étrangers 1 traumatisme thoracique
Annales de chirurgie 128- 2003
13. Répartition des perforations iatrogènes
Perf Perf
Cervicales thoraciques
Endoscopie Diagnostic 4 4
Dilatation endoscopique 0 7
Ablation endoscopique de 0 2
corps étrangers
CPRE 0 1
ETO 1 0
Autres * 1 1
* Lavage gastrique 1, Ostéosynthèse rachidienne 1
Annales de chirurgie128-2003
15. A/ CLINIQUE:
Le tableau clinique varie selon le
siège, l’étiologie et le délai de PEC.
Seulement 1cas/3 Diagnostic < 6 heures
Classiquement il associe:
1- Douleur thoracique
2- Emphysème sous cutané
3- Fièvre
16. CLINIQUE (2)
La DLR ++:
Signe le plus précoce et le plus constant
Survient en perendoscopie ou après intervalle.
Gène DLR intense (IDM, perf ulcère)
L’emphysème sous cutané:
Signe très évocateur mais inconstant(27%),
plus fréquent dans PO cervicale.
Tuméfaction cerv + crépitant s/c a la palpation
La Fièvre :
survient rapidement après la douleur
peut constituer un signal d’alarme.
17. Mais dans plus de la ½ des cas le tableau est
incomplet ce qui explique les retards Dc.
On peut avoir:
- Des signes Resp au premier plan:
Dyspnée, tableau de pleurésie, SDRA.
- Un choc septique:
TA, Fc, Fièvre.
fréquent après la 24 heure.
- tableau de péritonite souvent associé au
signes précédents dans les PO abdominale.
18. Distribution des signes et symptômes selon la localisation de
la perforation
100
90
80
70
60 Douleur
Dyspnée
50
Emphy s/c
40
Hydrothx
30 choc
20
10
0
Cervical Thorax Abdomen Boerhaave
EMC 2004
19. DIAGNOSTIC POSITIF
Est évident si l’endoscope progresse dans la
perforations.
Plus ou moins facile ci ces signe surviennent
au décours d’une endoscopie digestive haute
En cas de doute il faut avoir recourt au
examens complémentaires
20. Quels sont les examens a
demander en cas de
suspicion d’une PO ??
21. 1- Radiographie standard:
plus sensibles et plus précoces que la
clinique pour la détection d’un emphysème
s/c et d’un pneumomédiastin.
montrent des signes indirectes de la PO.
Les clichés a demander sont:
Rx cervicale (F+P) : Emphysème S/C
TLT : pneumomédiastin, hydropneumothx.
ASP : croissant gazeux
23. Élargissement de l’espace rétropharyngien
témoignant de la présence d’un abcès sur
perforation de l’oesophage cervical
24. Image en double contour du bord gauche du coeur
signalant un petit pneumomédiastin sur
perforation de l’oesophage thoracique moyen
25. Hydro pneumothorax Gh chez un patient porteur
d’une perforation œsophagienne EM-C 2006
26. 2-TOGD aux hydrosolubles
Il est effectué dans l’urgence pour affirmer le
diagnostic et préciser l'importance et la topographie
des lésions.
Réalisé en première intention, lorsque la perforation
est suspectée avec un acte instrumental (endoscopie)
L'examen est positif lorsqu'une partie du produit de
contraste se localise en dehors des contours de
l'oesophage
29. 3- Examens Tomodensitométriques
Le scanner est beaucoup plus sensible que la Rx du
thorax pour déceler les petites claretés aériques
médiastinales.
Il permet donc de confirmer le
pneumomédiastin, d’évaluer l’état pulmonair et
pleural.
L'examen peut être complété par l'administration
orale d'un contraste iodé hydrosoluble.
31. VI-Evaluation initiale:
1-Affirmer la perforation et préciser sa localisation,
visualiser l’extension de l’infection dans le médiastin.
2-Jeun strict + Double ATBpie.
3-Eliminer une affection ou un obstacle sous-jacent.
4-Evaluer l’opérabilité du patient.
5-Déterminer le choix thérapeutique.
Même s’il est préférable que le bilan soit le plus
complet possible, il doit être réalisé rapidement et
surtout il ne doit pas retarder l’instauration du
traitement.
32. VII- TRAITEMENT
Le Trt des perforations de l’œsophage reste
controversé (rareté et diversité des cas).
Il peut varier du Trt médical jusqu’à
l’oesophagectomie en urgence.
Son but est de fermer la brèche
œsophagienne, de juguler l’infection
médiastinale et d’améliorer le Pc vital.
Annales de chirurgie 2003
34. Indications
Gravité du tableau
Âge du patient , terrain
Délai de mise en route du traitement
Siège de la perforation
Taille
Existence et nature d’une pathologie
concomitante
35. Traitement médical
Délai Précoce : inférieur à 24 heures
Clinique Perforation peu symptomatique
Pas de septicémie
Terrain Pas sur un œsophage tumoral
Pas de sténose sous-jacente
Radiologie Perforation intramurale
Extravasation bien limitée par le médiastin et les plèvres
Le produit de contraste extravasé se draine vers l’oesop
Pas de perforation sur l’oesophage abdominal
Milieu Disponibilité 24 heures sur 24 d’un plateau
radiologique (TOGD, TDM)
Équipe médicochirurgicale habituée aux pathologies
œsophagiennes
Critères de mise en place d’un TRT non opératoire (d’après Altorjay)
36. Traitement chirurgical
traitement chirurgical conservateur :
drainage, débridement, suture avec ou sans
renforcement
- Dc < 24 heure et œsophage sain.
- PO iatrogènes avec médiastinite,
- épanchement pleural, péritonite.
oesophagectomie ou double exclusion
- Dc > 24 heure et ou choc septique.
- échec du traitement chirurgical conservateur
- PO sur œsophage pathologique.
EM- consulte 2006
37. Traitement par mise en place d’une prothèse
Le traitement endoscopique par endoprothèse sur œsophage sain
ou pathologique est possible pour les PO vues précocement, mais
aucune série importante n'a permis de le comparer à la chirurgie
Hépato-gastro volume 9 2002
39. VII-Conclusion
Les causes iatrogènes sont a l’origine d’une
PO dans la ½ des cas.
Morbi-mortalité élevée et elle augmente de
façon exponentielle si retard Dc.
Les signes cliniques a rechercher sont la
DLR ,l’emphysème s/c et la fièvre.
Le développement des moyens Dc TDM ++
permet de confirmer le Dc en cas de doute.
40. PREVENTION +++
1- Bien poser les indications des examens
endoscopiques.
2- Progresser sous contrôle de la vue.
3- Savoir s’arréter (sténose ou résistance).
4- Evaluer le bénéfice-Risque des gestes
thérapeutiques et bien sélectionner les
malades.
41. Une bonne pratique de l'endoscopie
et une surveillance adéquate après
des manœuvres endoscopiques
devrait permettre un traitement
chirurgical plus rapide et des suites
plus favorables.
