XIII Séminaire Atelier National de Formation en HGE                  Alger le 19-20 mai 2010Faculté de Médecine - CHU Tlem...
PLAN I - Intérêt de la présentationII - IntroductionIII - PhysiopathologieIV - EtiologiesV - Diagnostic:VI - Evaluation in...
I- Intéret de la présentationAffection méconnue.Augmentation de la fréquence des examensendoscopiques (dilatation, scléros...
II- Introduction (1)La perforation œsophagienne représente lacomplication majeure de lendoscopiedigestive haute.Elle met e...
Introduction (2)C’est une affection rare mais graveLa mortalité est proche de 20%, et elleaugmente après la 24 heure.La co...
III-Physiopathologie: Vx PAUVRE          ZONES DE               TRAVERSE                   FAIBLESSES            TROIS REG...
Facteurs favorisantsmalade intubéostéophytes cervicauxpassage aveugle pharynxpathologie sous jacente :- paroi fragile (scl...
BRECHE           OESOPHAGIENNE       PASSAGE SALIVE ET CONTENU               GASTRIQUE              MEDIASTINITE          ...
Mécanismes des PO  SPONTNES                                    Corps étrangers(BOERHAAVE)                                 ...
III- Etiologies des PO:1. Instrumentales: 50%           2. Sd de Boerhaave :25%  endoscopie diagnostique                  ...
Taux de PO selon le gesteLe risque de PO au court d’une endoscopie Dcest rare de l’ordre de 0.03 à 0.1 %.Au court des endo...
Etiologies des perforations et ruptures de l’œsophage (étudequi a porté sur 40 pateints et sur 30 ans) N-Cheynel          ...
Répartition des perforations iatrogènes                               Perf                   Perf                         ...
Comment poser leDc d’une perforationde l’œsophage ?
A/ CLINIQUE:Le tableau clinique varie selon lesiège, l’étiologie et le délai de PEC.Seulement 1cas/3 Diagnostic < 6 heures...
CLINIQUE (2)La DLR ++:Signe le plus précoce et le plus constantSurvient en perendoscopie ou après intervalle.Gène         ...
Mais dans plus de la ½ des cas le tableau estincomplet ce qui explique les retards Dc. On peut avoir:- Des signes Resp au ...
Distribution des signes et symptômes selon la localisation de                        la perforation100 90 80 70 60        ...
DIAGNOSTIC POSITIFEst évident si l’endoscope progresse dans laperforations.Plus ou moins facile ci ces signe surviennentau...
Quels sont les examens ademander en cas desuspicion d’une PO ??
1- Radiographie standard:plus sensibles et plus précoces que laclinique pour la détection d’un emphysèmes/c et d’un pneumo...
Emphysème sous-cutané sur une perforationde l’œsophage cervical par instrumentation. EM-C 2006
Élargissement de l’espace rétropharyngientémoignant de la présence d’un abcès surperforation de l’oesophage cervical
Image en double contour du bord gauche du coeursignalant un petit pneumomédiastin surperforation de l’oesophage thoracique...
Hydro pneumothorax Gh chez un patient porteurd’une perforation œsophagienne EM-C 2006
2-TOGD aux hydrosolublesIl est effectué dans l’urgence pour affirmer lediagnostic et préciser limportance et la topographi...
Perforation œsophagienneper endoscopique
Perforation œsophagienne après dilatation      Avant                  Après
3- Examens TomodensitométriquesLe scanner est beaucoup plus sensible que la Rx duthorax pour déceler les petites claretés ...
Perforation œsophagienne avecpassage pleurale du produitet pneumomédiastin
VI-Evaluation initiale:1-Affirmer la perforation et préciser sa localisation,  visualiser l’extension de l’infection dans ...
VII- TRAITEMENTLe Trt des perforations de l’œsophage restecontroversé (rareté et diversité des cas).Il peut varier du Trt ...
MoyensChirurgical              Traitement médicalsuture simple             jeun strictrésection                SNG en aspi...
IndicationsGravité du tableauÂge du patient , terrainDélai de mise en route du traitementSiège de la perforationTailleExis...
Traitement médicalDélai            Précoce : inférieur à 24 heuresClinique         Perforation peu symptomatique          ...
Traitement chirurgicaltraitement chirurgical conservateur :drainage, débridement, suture avec ou sansrenforcement- Dc < 24...
Traitement par mise en place d’une prothèse Le traitement endoscopique par endoprothèse sur œsophage sain ou pathologique ...
Hépato-gastro volume 9 2002
VII-ConclusionLes causes iatrogènes sont a l’origine d’unePO dans la ½ des cas. Morbi-mortalité élevée et elle augmente de...
PREVENTION +++1- Bien poser les indications des examensendoscopiques.2- Progresser sous contrôle de la vue.3- Savoir s’arr...
Une bonne pratique de lendoscopieet une surveillance adéquate aprèsdes manœuvres endoscopiquesdevrait permettre un traitem...
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Perforation de l oesophage sce gastroentérologie chu tlemcen

  1. 1. XIII Séminaire Atelier National de Formation en HGE Alger le 19-20 mai 2010Faculté de Médecine - CHU Tlemcen Dr AINSEBAA Pr ARBAOUI
  2. 2. PLAN I - Intérêt de la présentationII - IntroductionIII - PhysiopathologieIV - EtiologiesV - Diagnostic:VI - Evaluation initialeVII - TraitementIIX - Conclusion
  3. 3. I- Intéret de la présentationAffection méconnue.Augmentation de la fréquence des examensendoscopiques (dilatation, sclérose, laser)Savoir évoquer le dg précocement pour unemeilleur PEC
  4. 4. II- Introduction (1)La perforation œsophagienne représente lacomplication majeure de lendoscopiedigestive haute.Elle met en communication la lumièreœsophagienne avec les espaces celluleux dumédiastin.Ceci provoque une médiastinite dont le Dcdoit être le plus précoce possible (<6heures)
  5. 5. Introduction (2)C’est une affection rare mais graveLa mortalité est proche de 20%, et elleaugmente après la 24 heure.La conduite du traitement dépend du siègede la PO, du délai de la PEC et du terrainsoudjacent .
  6. 6. III-Physiopathologie: Vx PAUVRE ZONES DE TRAVERSE FAIBLESSES TROIS REGIONS Région crico-thyroid ANATOMIQUESABSENCE DE 1/3 Moyen de l’oes (C-T-A) SEREUSE Hiatus diaphragmatiq SENSIBILITE A LA PERFORATIONSpécificités des PO par apport autres organes du TD
  7. 7. Facteurs favorisantsmalade intubéostéophytes cervicauxpassage aveugle pharynxpathologie sous jacente :- paroi fragile (sclérodermie, sténose, inflammation, ingestion caustique)- tumeur- diverticule Zenker
  8. 8. BRECHE OESOPHAGIENNE PASSAGE SALIVE ET CONTENU GASTRIQUE MEDIASTINITE CHIMIQUE PUIS BACTERIENNE 24 HeuresCHOC SEPTIQUE + DEFAILLANCE Card-Resp
  9. 9. Mécanismes des PO SPONTNES Corps étrangers(BOERHAAVE) Traumatique IATROGENES Endoscopie ++ NECROSE ECLATEMENT Après sclérose Après dilatation de VO DECHIRURE PARIETALE
  10. 10. III- Etiologies des PO:1. Instrumentales: 50% 2. Sd de Boerhaave :25% endoscopie diagnostique 3. Corps étranger: 16% endoscopie interventionnelle - dilatation 4. Traumatisme: 9% – peropératoire: - sclérothérapie des varices - traitement du RGO par - prothèse oesophagienne cœlioscopie - traitement de l’achalasie par - ligature de varices thoracoscopie ou cœlioscopie - traitement endoscopique - arthrodèse cervicale par voie des tumeurs oesophagiennes antérieure - médiastinoscopie - intubation endotrachéale - échocardiographie transoesophagienne (ETO) EMC 2004
  11. 11. Taux de PO selon le gesteLe risque de PO au court d’une endoscopie Dcest rare de l’ordre de 0.03 à 0.1 %.Au court des endoscopies interventionnellesle risque de PO varie entre 0.7 et 6 % selon latechnique utilisée et selon la pathologie: - Dilatation au ballonnet : 0.7 % - Dilatation au bougies : 0.8 % - Si Achalasie : 1-6 % - Mucosectomie : 0-3 % - Sclérose de VO : 4,3 % FMC 2005 Hépato-gastro 2002
  12. 12. Etiologies des perforations et ruptures de l’œsophage (étudequi a porté sur 40 pateints et sur 30 ans) N-Cheynel Perforations Perforations % Cervicales ThoraciquesIatrogènes +++ 6 15 52 %Spontanés 0 14 35 %Autres * 1 4 12.5 %Total 7 33* 4 corps étrangers 1 traumatisme thoracique Annales de chirurgie 128- 2003
  13. 13. Répartition des perforations iatrogènes Perf Perf Cervicales thoraciquesEndoscopie Diagnostic 4 4Dilatation endoscopique 0 7Ablation endoscopique de 0 2corps étrangersCPRE 0 1ETO 1 0Autres * 1 1 * Lavage gastrique 1, Ostéosynthèse rachidienne 1 Annales de chirurgie128-2003
  14. 14. Comment poser leDc d’une perforationde l’œsophage ?
  15. 15. A/ CLINIQUE:Le tableau clinique varie selon lesiège, l’étiologie et le délai de PEC.Seulement 1cas/3 Diagnostic < 6 heuresClassiquement il associe: 1- Douleur thoracique 2- Emphysème sous cutané 3- Fièvre
  16. 16. CLINIQUE (2)La DLR ++:Signe le plus précoce et le plus constantSurvient en perendoscopie ou après intervalle.Gène DLR intense (IDM, perf ulcère)L’emphysème sous cutané:Signe très évocateur mais inconstant(27%),plus fréquent dans PO cervicale.Tuméfaction cerv + crépitant s/c a la palpationLa Fièvre :survient rapidement après la douleurpeut constituer un signal d’alarme.
  17. 17. Mais dans plus de la ½ des cas le tableau estincomplet ce qui explique les retards Dc. On peut avoir:- Des signes Resp au premier plan: Dyspnée, tableau de pleurésie, SDRA. - Un choc septique: TA, Fc, Fièvre. fréquent après la 24 heure. - tableau de péritonite souvent associé au signes précédents dans les PO abdominale.
  18. 18. Distribution des signes et symptômes selon la localisation de la perforation100 90 80 70 60 Douleur Dyspnée 50 Emphy s/c 40 Hydrothx 30 choc 20 10 0 Cervical Thorax Abdomen Boerhaave EMC 2004
  19. 19. DIAGNOSTIC POSITIFEst évident si l’endoscope progresse dans laperforations.Plus ou moins facile ci ces signe surviennentau décours d’une endoscopie digestive hauteEn cas de doute il faut avoir recourt auexamens complémentaires
  20. 20. Quels sont les examens ademander en cas desuspicion d’une PO ??
  21. 21. 1- Radiographie standard:plus sensibles et plus précoces que laclinique pour la détection d’un emphysèmes/c et d’un pneumomédiastin.montrent des signes indirectes de la PO.Les clichés a demander sont: Rx cervicale (F+P) : Emphysème S/C TLT : pneumomédiastin, hydropneumothx. ASP : croissant gazeux
  22. 22. Emphysème sous-cutané sur une perforationde l’œsophage cervical par instrumentation. EM-C 2006
  23. 23. Élargissement de l’espace rétropharyngientémoignant de la présence d’un abcès surperforation de l’oesophage cervical
  24. 24. Image en double contour du bord gauche du coeursignalant un petit pneumomédiastin surperforation de l’oesophage thoracique moyen
  25. 25. Hydro pneumothorax Gh chez un patient porteurd’une perforation œsophagienne EM-C 2006
  26. 26. 2-TOGD aux hydrosolublesIl est effectué dans l’urgence pour affirmer lediagnostic et préciser limportance et la topographiedes lésions.Réalisé en première intention, lorsque la perforationest suspectée avec un acte instrumental (endoscopie)Lexamen est positif lorsquune partie du produit decontraste se localise en dehors des contours deloesophage
  27. 27. Perforation œsophagienneper endoscopique
  28. 28. Perforation œsophagienne après dilatation Avant Après
  29. 29. 3- Examens TomodensitométriquesLe scanner est beaucoup plus sensible que la Rx duthorax pour déceler les petites claretés aériquesmédiastinales.Il permet donc de confirmer lepneumomédiastin, d’évaluer l’état pulmonair etpleural.Lexamen peut être complété par ladministrationorale dun contraste iodé hydrosoluble.
  30. 30. Perforation œsophagienne avecpassage pleurale du produitet pneumomédiastin
  31. 31. VI-Evaluation initiale:1-Affirmer la perforation et préciser sa localisation, visualiser l’extension de l’infection dans le médiastin.2-Jeun strict + Double ATBpie.3-Eliminer une affection ou un obstacle sous-jacent.4-Evaluer l’opérabilité du patient.5-Déterminer le choix thérapeutique. Même s’il est préférable que le bilan soit le plus complet possible, il doit être réalisé rapidement et surtout il ne doit pas retarder l’instauration du traitement.
  32. 32. VII- TRAITEMENTLe Trt des perforations de l’œsophage restecontroversé (rareté et diversité des cas).Il peut varier du Trt médical jusqu’àl’oesophagectomie en urgence.Son but est de fermer la brècheœsophagienne, de juguler l’infectionmédiastinale et d’améliorer le Pc vital. Annales de chirurgie 2003
  33. 33. MoyensChirurgical Traitement médicalsuture simple jeun strictrésection SNG en aspirationexclusion bipolaire alimentation parentéraleDrainage du médiastin Antibiotiques (CG+, BGN)Gastro ou jéjunostomied’alimentation surveillance USI++ drainage collection pleurales.Endoscopique• prothèse
  34. 34. IndicationsGravité du tableauÂge du patient , terrainDélai de mise en route du traitementSiège de la perforationTailleExistence et nature d’une pathologieconcomitante
  35. 35. Traitement médicalDélai Précoce : inférieur à 24 heuresClinique Perforation peu symptomatique Pas de septicémieTerrain Pas sur un œsophage tumoral Pas de sténose sous-jacenteRadiologie Perforation intramurale Extravasation bien limitée par le médiastin et les plèvres Le produit de contraste extravasé se draine vers l’oesop Pas de perforation sur l’oesophage abdominalMilieu Disponibilité 24 heures sur 24 d’un plateau radiologique (TOGD, TDM) Équipe médicochirurgicale habituée aux pathologies œsophagiennes Critères de mise en place d’un TRT non opératoire (d’après Altorjay)
  36. 36. Traitement chirurgicaltraitement chirurgical conservateur :drainage, débridement, suture avec ou sansrenforcement- Dc < 24 heure et œsophage sain.- PO iatrogènes avec médiastinite,- épanchement pleural, péritonite. oesophagectomie ou double exclusion- Dc > 24 heure et ou choc septique.- échec du traitement chirurgical conservateur- PO sur œsophage pathologique. EM- consulte 2006
  37. 37. Traitement par mise en place d’une prothèse Le traitement endoscopique par endoprothèse sur œsophage sain ou pathologique est possible pour les PO vues précocement, mais aucune série importante na permis de le comparer à la chirurgie Hépato-gastro volume 9 2002
  38. 38. Hépato-gastro volume 9 2002
  39. 39. VII-ConclusionLes causes iatrogènes sont a l’origine d’unePO dans la ½ des cas. Morbi-mortalité élevée et elle augmente defaçon exponentielle si retard Dc.Les signes cliniques a rechercher sont laDLR ,l’emphysème s/c et la fièvre.Le développement des moyens Dc TDM ++permet de confirmer le Dc en cas de doute.
  40. 40. PREVENTION +++1- Bien poser les indications des examensendoscopiques.2- Progresser sous contrôle de la vue.3- Savoir s’arréter (sténose ou résistance).4- Evaluer le bénéfice-Risque des gestesthérapeutiques et bien sélectionner lesmalades.
  41. 41. Une bonne pratique de lendoscopieet une surveillance adéquate aprèsdes manœuvres endoscopiquesdevrait permettre un traitementchirurgical plus rapide et des suitesplus favorables.
  42. 42. J - 24

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