Diagnostic d'une masse pancréatique

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Diagnostic d'une masse pancréatique

  1. 1. Les 11, 12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech Atelier Diagnostic d’une masse pancréatique Site web: www.aqodad.ma P r I m a n e K a m a o u i S e r v i c e d e R a d i o l o g i e , C H U H a s s a n I I , F è s – M A R O C P r N o u r d i n A q o d a dS e r v i c e d ’ H é p a t o - G a s t r o e n t é r o l o g i e , C H U H a s s a n I I , F è s - M A R O C
  2. 2.  Première Question: Masse pancréatique ou extra- pancréatique o Origine hépatique o Origine digestive o Origine rétropéritonéale o Centre imaginaire de la lésion o Signe de l’épaulement Congrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  3. 3. 2 ème Question: masse liquidienne/masse TissulaireMASSE LIQUIDIENNE MASSE TISSULAIREAnécho/hypoéchogène EchogèneDensité liquidienne (0-20UH) Densité tissulaire (30 UH)hyposignal T1, Hypersignal T2, Isosignal en T1, discrètement hypersignal en T2Non modifiée après contraste Rehaussée faiblement en C+ Congrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  4. 4. Cas clinique 1 Mme A. Rahma, agée de 64 ans Cholecystectomisée il y’a 11 ans Douleurs épigastriques depuis 15 jours Écho: image liquidienne de la région corporéo-caudale du pancréasCongrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  5. 5. Quels sont les diagnostiques à évoquer? Faux kyste du pancréas? Tumeur kystique du pancréas? Kyste hydatique du pancréas?Congrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  6. 6. Masses kystiques du pancréas Pseudo-kystes: 80-90% Tumeurs kystiques primitives: 10-20% o C. séreux o C mucineux o TIPMP o Autres,… Kystes parasitaires (KH++) Kystes congénitaux: Polykystose pancréatique, Maladie de Von Hippel Lindau Congrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  7. 7. Quels sont les examens para-cliniques que vous demanderiez?  TDM TAP?  Pancréato-IRM?  EUS?  Sérologie hydatique?  ACE?  Ca 19-9? Congrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  8. 8.  TDM TAP Pancréato-IRM EE Sérologie hydatique ACE Ca 19-9Congrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  9. 9. Masse kystique du pancréas comment raisonner? Exclure le pseudokyste pancréatique (contexte évident++) Taille de la lésion et sa localisation Aspect du kyste: uni/multiloculaire; macro/microkyste Analyser le parenchyme pancréatique avoisinant État des canaux pancréatiques (CPP): dilatation; communication avec le CPP. Évaluer le caractère malin ou potentiellement malin de la lésion kystique Définir la nature histologique (EUS+ ponction)Congrès National de la SMMAD SFED 2007 Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  10. 10. Masse kystique du pancréas approche diagnostique Évaluation clinique: Imagerie indispensable: o TDM: localisation , aspect macroscopique, comportement après contraste o IRM: rapports canalaires de la lésion (communicante ou non)+++; caractère uni/multifocal des lésions o EUS : état du parenchyme avoisinant, présence de microkyste, état des parois de kyste, présence de végétation endokystique; réalisation de cytoponctionCongrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  11. 11. Cas n°1 Scanner:Congrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  12. 12.  L’IRM:Congrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  13. 13. Quel est le diagnostic le plus probable à ce stade? Faux kyste du pancréas? Cystadénome séreux? Cystadénome mucineux? TIPMP? Kyste hydatique?Congrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  14. 14.  Faux kyste du pancréas Cystadénome séreux Cystadénome mucineux TIPMP Kyste hydatiqueCongrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  15. 15. Pseudokystes: diagnostic positif• Contexte clinique ++++: • alcool, pancréatite, traumatisme abdominal, état général • Etat de la VB (lithiases)
  16. 16. – Scanner/ IRM : image de densité liquidienne homogène ou hétérogène, raccordement avec le pancréas, absence de rehaussement, Stigmates de pancréatite aigue – EUS: analyse morphologique. – Si doute: étude cytologique ACE <5 ng/ml, Amylase sup 5000 UI/ml, Pas de mucines
  17. 17. Tm kystiques du pancréas: caractéristiques CYSTADÉNOME CYSTADÉNOME TIPMP SÉREUX MUCINEUXPrévalence/TKP 30% 50% 20%Age au diagnostic 62 ans 53 ans 60-70 ansSexe Femme (75%) Femme (95%) HommeLocalisation céphalique Corporéo-caudal Céphalique+++ Caractère multifocalAspect Microloculaire Macroloculaire/ uni Grappe de raisinmacroscopique en nid d’abeille ou multiloculaire Dilatation du CPPCommunication Non Non Ouiavec CPPRisque de Non Oui OuitransformationmaligneCongrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  18. 18. Le cystadénome séreux:Forme typique Unique(rarement multiples) Taille ~ 5 cm en moyenne, multiloculaire > 6microkystes Microkyste <2cm Contenu fluide sans mucine Aspect en « nid d’abeille » ou en éponge Ne communique pas avec les canaux pancréatiqueRadioGraphics 1990; 10: 313-322
  19. 19. Cystadénome mucineux•Lésion unique entourée d’une capsulefibreuse•Uni ou multiloculaireKystes sup à 2cmnombre <6 kystesVégétations , cloisons qui se rehaussentContenu hétérogène : mucus, proteines Ne communique pas avec les canaux pancréatique
  20. 20. TIPMP: Classification morphologique • Canaux secondaires: • Canal principal: – Atteinte diffuse – Atteinte segmentaire • Atteinte mixte:Sahani DV, et al. Clinical Gastro and Hep 2009;7:259–269
  21. 21. TIPMP: imagerie Wirsungo IRM: -T1: signal variable selon les différentes logettes, -T2: hypersignal liquidien - Communication canalaire -Dilatation du Wirsung et des canaux secondairesCongrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  22. 22. TIPMP: duodénoscopie/EUS Curr Probl Surg 2010;47:459e510 Gastrointestinal Endoscopy 2009Congrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  23. 23. Kystes parasitaires: KYSTE HYDATIQUE • Localisation très rare: 0,2% des localisation abdominales • Diagnostic positif: – Contexte épidémiologique – Imagerie – Sérologie hydatiqueGastroentérologie Clinique et Biologique 2008
  24. 24. Quels sont les facteurs prédictifs de malignité d’une Tumeur kystique? Envahissement locorégional Nodules endokystiques Existence d’un contingent solide Calcification arciforme périphérique
  25. 25. TIPMP: facteurs de risque de malignité Atteinte du canal principal ( sup 1 cm) Canaux secondaires sup 3 cm Nodules intra-canalaires (sup à 3-5mm) GHCongrès National de la SMMAD Sakorafas. Surgical Oncology. 2011 Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  26. 26. L’EUS est-elle indispensable chez cette patiente?  Oui?  Non? Congrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  27. 27. Cystadénome mucineux: EUSIntérêt de l’EUS: opérateur dépendantAbsence de Communication entre kyste et canaux pancréatiquesCritères de malignité: (nodules, masse, calcification..)Cytoponction Best Pract Res Clin Gastroenterol 2009; 23:35e48). Congrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  28. 28. Cystadénome mucineux: cytoponction quel est le marqueur le plus spécifique? ACE : o sup 192 ng/ml: sensibilité 75% spécificité 84% (tm mucineuse vs Tm non mucineuse) o inf 5 ng/ml: élimine une Tm mucineuse Ca19-9, CA72-4, CA 125, CA-15. 3: intérêt limité Amylase: sup 5 fois celle du sérum suggère fortement une communication entre le kyste et les canaux pancréatiques (TIPMP, pseudokystes) Dig Liver Dis 2008;40:837e46. Gastroenterology 2004;126:1330e6 Diagn Cytopathol 2006;34:605e8Congrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  29. 29. Cas clinique 1 Mme A. Rahma, agée de 64 ans Écho: image liquidienne de la région corporéo- caudale du pancréas Sérologie hydatique: négative TDM/IRM: lésion kystique pancréatique (corporéo-caudale) cloisonnée + petite calcification périphérique EUS: lésion kystique (environ 4,5 cm)cloisonnée + petit bourgeon intra-kystiqe. Congrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  30. 30. Alors quel est votre diagnostic?• Faux kyste du pancréas?• Cystadénome séreux• Cystadénome mucineux?• TIPMP?• Kyste hydatique?
  31. 31. • Kyste hydatique• Faux kyste du pancréas?• Cystadénome séreux• Cystadénome mucineux• TIPMP
  32. 32. Quelle serait votre attitude chez notre patiente?  Résection chirurgicale?  Surveillance? Congrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  33. 33. Conduite à tenir devant une tumeur kystique du pancréas  Cystadénome séreux certain: o surveillance à 1 an par echo /TDM o Chirurgie si augmentation en taille ou symptômes  Cystadénome mucineux: chirurgie  TIPMP: chirurgie si signes prédictifs de malignité GH Sakorafas. Surgical Oncology. 2011 Congrès National de la SMMAD SFED 2007 Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  34. 34. Notre patiente EUS/IRM: masse kystique cloisonnée de la queue du pancréas d’environ 4,5 cm (cystadénome mucineux) Pancréatectomie caudale Résultats anapth: cystadénome mucineuxCongrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  35. 35. Cas clinique 2Congrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  36. 36. Cas clinique: 2 Mme K.Fatima, agée de 44 ans Juin 2010 : Cholécystectomisée par coelio Novembre 2010: ictère cholestatique d’aggravation progressive depuis 1 mois + relative conservation de EG. Clinique: ictère + lésions de grattages+ Fièvre Biologie: BILT : 124 mg/l; BC: 98 mg/l (39N); PAL: 4N NFS: N, créatinine N, CA 19-9 N. Écho: dilatation des VBIH et de la VBP an amont de microcalculs. CPRE: sténose serrée de la VBP difficilement franchissable, dilatation à la bougie de 8,5F, mise en place d’une prothèse 8,5/6 cmCongrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  37. 37. Quel bilan demanderiez vous à cette étape? TDM thoraco-abominopelvienne Pancréato-IRM Écho-endoscopieCongrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  38. 38. Quel bilan demanderiez vous à cette étape  TDM thoraco-abominopelvienne  Pancréato-IRM  Écho-endoscopie Congrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  39. 39. Masse solide du pancréas: apport de la TDM Examen de première intention o Localiser la masse o Caractérisation lésionnelle o Bilan d’extensionCongrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  40. 40. Masse solide du pancréas: l’IRM Ne fait pas partie du bilan diagnostique, d’extension et d’opérabilité d’une masse solide du pancréas. CI au scanner Visualisation de la masse P (isodense au scanner) Confirmer les métastases hépatiquesCongrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  41. 41. Masse solide du pancréas: l’EUS Intérêt: o Diagnostic de petites tm (<25 mm) >TDM o Bilan d’extension loco-régional o Cytoponction Limites: o Disponibilité o Coût o Sédation-anesthésie o Opérateur-dépendant? M.GIOVANINI GCB 2010 Congrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  42. 42. Cas clinique 2Congrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  43. 43. Quel est le diagnostic le plus probable? ADK du pancréas? Tumeur endocrine pancréatique? Lymphome du pancréas? Nodule de pancréatite chronique? Pancréatite auto-immune pseudo-tumorale?Congrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  44. 44.  ADK du pancréas Tumeur endocrine pancréatique Lymphome du pancréas Nodule de pancréatite chronique Pancréatite auto-immune pseudo-tumoraleCongrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  45. 45. Masses solides du pancréas Cancers du pancréas: 90-95% o Adénocarcinomes: 65-80%+++ o Tumeurs endocrines: 10-15% o Autres (lymphomes, métastases..): 5% Pseudo-tumeurs: 5-10% o Nodule de pancréatite chronique o Pancréatite auto-immune pseudo-tumoraleCongrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  46. 46. Résultats histologiques de la pièce opératoire chez des malades ayant bénéficié d’une DPC pour suspicion du cancer du pancréasauteurs Nb de malades Tumeur bénignes ou inflammatoire à l’histologieKennedy 2006 162 21 (13%)Tessler 2006 71 22 (31%)Sasson 2006 132 17 (13%)Camp 2004 68 14(20%)Abraham 2003 435 40 (9%)total 868 114 (13%)Toute masse solide du pancréas n’est pas toujoursun cancer Barone et al.Surg Oncol 2008 Congrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  47. 47. ADK pancréatique- Tumeur fréquente (9/10000H)- 5 ème cause de décès- Masse hypodense (ou isodense)- Faiblement rehaussée en C+- Dilatation canalaire d’amont (bicanalaire si tm de la tête du Pancréas)- Atrophie Pancréas d’amont- Bilan d’extension : vasculaire, ganglionnaire et général +++- Limites: lésion inf à 10 mmCongrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  48. 48. Congrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  49. 49. La tumeur endocrine Rares Tumeur sécrétante: Couple scanner+ echoendoscopie: challenge de détection Caractère hypervasculaireo Tumeur non sécrétante: o Signes d’extension + sx de malignité Congrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  50. 50. Tumeur endocrine intérêt de l’EUS• Femme de 34 ans, malaise à répétion depuis 1 mois• Hypoglycemie <0,5 g/l à 2 reprises• Imagerie: echo, TDM:N Cas clinique de Dr Christian Boustière, vidéo-digest 2010. www.SFED.org
  51. 51. La métastase Le lymphome • Le plus souvent secondaire 3% • Association d’une masse Rein++, sein, poumon, du pancréas sans dilatation Unique ou multiple significative du CPP ni invasion vasculaire++ Synchrone/métachrone Contexte++ • Intérêt de la biopsie(scan/EUS) Congrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  52. 52. Le nodule de pancréatite chronique Similitude avec l’ADK Grande difficulté diagnostique Contexte clinique++ Imagerie: o Ca+(PCC) o Caractère irrégulier et moins prononcé de la dilatation CPP o Canaux secondaires dilatées au sein du nodule o Diminution progressive du calibre de la VBP au contact de la masse, o Non évolutivité Intérêt de l’échoendoscopie: ponction à l’aiguille fineCongrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  53. 53. Pancréatite auto-immune Entité rare Forme diffuse (70%) ; forme pseudotumorale (30%) Age moyen de diagnostic: 55 ans Prédominance masculine:2H/1F Symptomatologie non spécifique Relative conservation de l’état général Maladies auto-immunes associées Bilan immunologique (Auto-anticorps; IgG4) imagerieCongrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  54. 54. Pancréatite auto-immuneCongrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  55. 55. NOTRE PATIENTE Femme, 44 ans État général: OMS 1 Masse solide de la tête du pancréas TDM TAP: masse solide (4 cm) de la tête du pancréas. CA19-9 NCongrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  56. 56. Quelle serait votre attitude? IRM pancréatique EUS + cytoponction pour confirmation histologique? EUS uniquement pour confirmer la résécabilité? Résection chirurgicaleCongrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  57. 57.  IRM pancréatique EUS + cytoponction pour confirmation histologique? EUS uniquement pour confirmer la résécabilité? Résection chirurgicale (tumeur résécable)Congrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  58. 58. Dans quels cas doit-on proposer une ponction sous echo- endoscopie d’une masse pancréatique? Doute sur le diagnostic: o Masse hypervasculaire associée à un syndrome sécrétoire digestif (tm endocrine?) o Masse à contours flous associée à de voulumineuses ADP (lymphome?) o Petite Tm avec un Ca19-9 normal, état général conservé Petite tumeur non vue par les autres moyens d’imagerie et découverte uniquement en EUS Tumeur non résécable (preuve histologique) Thésaurus 2011Congrès National de la SMMAD Palazo. Acta Endoscopica 2003 Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  59. 59. Résultats de la ponction guidée sous echo-endoscopie de 432 masses solides du pancréas ADK: 58% Autres: 42% Bories et al.Acta Endoscopica 2003Congrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  60. 60. Bilan de résécabilité locorégional TDM EUS: si doute sur la résécabilité veineuse Thésaurus 2011 AGA 2005Congrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  61. 61. Notre patiente IRM pancréatiqueCongrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  62. 62. Notre patiente DPC: Résultats anapth: ADK bien différencié de 4 cm infiltrant la lame rétroporte , limites de résection de 3 mm Chimiothérapie adjuvante Recul de 2 ans Congrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech
  63. 63. TAKE HOME POINTS Confirmer l’origine pancréatique de la masse Nature liquidienne/nature solide Masse SOLIDE: o Différencier un ADK d’une autre tm solide o ADK: bilan d’extension et d’opérabilité (TDM+++/EUS si besoin) o DOUTE: preuve histologique Masse LIQUIDIENNE: o Exclure le diagnostic du pseudokyste (KH dans notre contexte!) o Différencier une tumeur mucineuse d’une tumeur séreuse o Rechercher une communication entre le kyste et le CPP (pancréto- IRM) o Identifier les tumeurs kystiques malignes ou à potentiel malin Congrès National de la SMMAD Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech

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