Chir ObéSité Endoc

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  • Chir ObéSité Endoc

    1. 1. Prise en charge en réseau de l’obésité morbide <ul><li>Sallé </li></ul><ul><li>Service d’Endocrinologie-Diabétologie-Nutrition </li></ul><ul><li>CHU Angers </li></ul>Parcours médical pré et post opératoire du patient 14 octobre 2008
    2. 2. OB É SIT É Statut pondéral définit par l’indice de masse corporel : IMC = poids (kg)/taille² (m²)  40,0 Obésité grade III 35,0-39,9 Obésité grade II 30,0-34,9 Obésité grade I 25,0-29,9 Surpoids 18,5-24,9 Poids normal < 18,5 Insuffisance pondérale IMC DENOMINATION
    3. 3. QUELS SONT LES PATIENTS CONCERNES PAR LA CHIRURGIE ? <ul><li>Sujets adultes de plus de 18 ans et moins de 60 ans </li></ul><ul><li>Obésité sévère ( IMC > 35 kg/m² ) associée à au moins 1 comorbidité : </li></ul><ul><ul><li>Diabète, HTA, Syndrome d’apnée du sommeil </li></ul></ul><ul><li>ou </li></ul><ul><li>Obésité morbide ( IMC > 40 kg/m² ) sans comorbidité </li></ul>
    4. 4. QUELS SONT LES PATIENTS CONCERNES PAR LA CHIRURGIE ? <ul><li>en deuxième intention , après échec d’un traitement médical bien conduit : </li></ul><ul><ul><li>mise en place de mesures hygiéno-diététiques au long court, </li></ul></ul><ul><ul><li>suivi médical et diététique régulier, </li></ul></ul><ul><ul><li>correction des grosses erreurs alimentaires, </li></ul></ul><ul><ul><li>activité physique régulière, </li></ul></ul><ul><li>en l’absence de perte de poids ou en l’absence du maintien de la perte de poids. </li></ul><ul><li>en cas de persistance de complications mal contrôlées (DT2, HTA). </li></ul>
    5. 5. Objectifs de la prise en charge en réseau <ul><li>Prise en charge complète et complémentaire du fait de sa multidisciplinarité , </li></ul><ul><li>permettant une prise en charge du patient et de la maladie obésité dans sa globalité : </li></ul><ul><ul><ul><li>quelles en sont les causes ? </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>obésité secondaire à une pathologie endocrinienne ? </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>(endocrinologue-nutritionniste) </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>histoire personnelle, troubles du comportement alimentaire ? </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>(psychiatre/psychologue) </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>hyperphagie et alimentation déstructurée ? </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>(diététicienne, endocrinologue) </li></ul></ul></ul></ul></ul>
    6. 6. <ul><li>quelles en sont les conséquences ? </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>métaboliques ? </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>- Diabète de type 2, HTA, dyslipidémie : </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>cardio-vasculaires ? </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>- Insuffisance corornarienne, insuffisance cardiaque, artériopathie </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>respiratoires ? </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>- Syndrome d’apnée du sommeil, dyspnée d’effort, IR restrictive </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>ostéo-articulaires ? </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>douleurs articulaires (chevilles, genoux), arthrose </li></ul></ul></ul></ul></ul>
    7. 7. Must, JAMA, 1999 : 282: 1523-1529
    8. 8. Groupe A : obésité super morbide ( > 60 kg/m²) , IMC moyen = 62±2,3 Groupe B : obésité morbide ( < 60 kg/m²) , IMC moyen = 48,3±5,4 Gould, SURGERY, 2006 : 140: 524-531
    9. 9. COMORBIDITES MECONNUES ET INSUFFISAMMENT TRAITEES - Hypertension artérielle : - méconnue dans 45% des cas - non contrôlée par le traitement dans 60 % des cas - Diabète de type 2 : - méconnu dans 1/3 des cas - insuffisamment contrôlé par le traitement dans 50% des cas Residori, Obesity Surgery, 2003 : 13: 333-340
    10. 10. <ul><li>quelles en sont les conséquences ? </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>psychologiques ? </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>estime de soi, image de soi, discrimination </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>fonctionnelles ? </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>gène dans la vie de tout les jours (soins d’hygiène, mettre ses chaussettes, se déplacer...) </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>nutritionnelles ? </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>le patient est-il carencé ? </li></ul></ul></ul></ul></ul>
    11. 11. Le déficit et l’insuffisance en vitD sont très fréquents chez l’obèse GOLDNER WS., OBES SURG, 2008
    12. 12. Fréquence des carences en zinc dans notre cohorte d’obèses avant chirurgie bariatrique : Données personnelles Étude réalisée chez 88 patients obèses <ul><li>Âge moyen : 44,4 ans </li></ul><ul><li>IMC moyen : 46,1 kg/m² </li></ul><ul><li>Fréquence de la carence en zinc : 18,1 % (taux plasmatique < 75 mg/l) </li></ul>
    13. 13. Kaidar-Person., Obes Surg, 2008, (18) : 1028-1034 Fréquence des carences chez l’obèse en : <ul><li>Sélénium : 58 % des patients avant chirurgie bariatrique </li></ul><ul><li>Vitamine B12 : 10,4 % des enfants et 4,9% des adultes obèses </li></ul><ul><li>Folates : 2 à 6 % des patients avant chirurgie bariatrique </li></ul><ul><li>Vitamine A : 7 à 11 % des patients avant chirurgie bariatrique </li></ul><ul><li>vitamine C : pas connue , absorption diminuée par hyperglycémie et grande quantité de sucre dans l’intestin </li></ul>
    14. 14. Fréquence des carences en magnésium et fer dans notre cohorte d’obèses avant chirurgie bariatrique : Données personnelles Étude réalisée chez 88 patients obèses <ul><li>Âge moyen : 44,4 ans </li></ul><ul><li>IMC moyen : 46,1 kg/m² </li></ul><ul><li>Fréquence de la carence en magnésium : 17,2 % </li></ul><ul><li>Fréquence de la carence martiale : 47,7 % (saturation < 20%) </li></ul>
    15. 15. Le mode d’entrée dans le réseau Tous les cas de figure existent Le plus souvent : patient adressé par le médecin traitant ou consultant spontanément le chirurgien ou l’ endocrinologue . Parfois : patient suivi depuis un certain temps par une diététicienne , qui est en échec et veut entrer dans une démarche de chirurgie bariatrique.
    16. 16. Le praticien référent <ul><li>fait partie de l’équipe multidisciplinaire : </li></ul><ul><ul><ul><li>endocrinologue ou chirurgien </li></ul></ul></ul><ul><li>centralise les explorations complémentaires, </li></ul><ul><li>s’assure de la prise en charge et du contrôle des comorbidités, </li></ul><ul><li>s’assure que le patient a bien été informé des avantages , risques , contraintes de la chirurgie bariatrique : </li></ul><ul><ul><ul><li>explications données au fur et à mesure du parcours par chacun des intervenants </li></ul></ul></ul><ul><li>s’assure que le patient s’engage a être compliant avant et après, </li></ul><ul><li>veille à ce que la procédure de préparation soit bien menée, </li></ul><ul><li>interlocuteur privilégié du médecin traitant. </li></ul>
    17. 17. Rôle du patient <ul><li>s’engager à être compliant au suivi avant et après la chirurgie : </li></ul><ul><ul><ul><li>suivi diététique </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>suivi psychiatrique </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>suivi chirurgical </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>suivi nutritionnel </li></ul></ul></ul><ul><li>s’engager à être compliant au traitement avant et après la chirurgie : </li></ul><ul><ul><ul><li>règles hygiéno-diététiques </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>suppléments en vitamines et oligo-éléments </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>contrôle biologiques </li></ul></ul></ul>
    18. 18. Le parcours pré-opératoire du patient en pratique
    19. 19. HDJ dans service de nutrition GRATO Diététicienne : 4 - 6 cs Endocrinologue : 2 cs Tests psychométriques Psychiatre Pneumologue Cardiologue Anesthésiste Gastro-entérologue Chirurgien : 2 cs Alimentation Activité physique Comorbidités Composition corporelle : masse musculaire Avis favorable Avis défavorable Patient candidat à la chirurgie bariatrique Intégration du réseau Parcours de plusieurs mois (12M)
    20. 20. Le suivi post opératoire
    21. 21. Les mots clés <ul><li>A VIE </li></ul><ul><li>Multidisciplinaires : diététique, nutritionnel, métabolique, chirurgical, psychiatrique. </li></ul><ul><li>Alimentation équilibrée et fractionnée (type de chirurgie) </li></ul><ul><li>Activité physique </li></ul><ul><li>suppléments en vitamines et oligo-éléments </li></ul><ul><li>examens cliniques, biologiques, composition corporelle </li></ul><ul><li>EN PARTENARIAT AVEC LE MEDECIN TRAITANT </li></ul>
    22. 22. Adaptation du traitement des comorbidités <ul><li>Cas particulier du diabète de type 2 : </li></ul><ul><ul><li>résolution du diabète de type 2 après chirurgie bariatrique </li></ul></ul><ul><ul><li>95% des cas après diversion bilio-pancréatique </li></ul></ul><ul><ul><li>85% des cas après by pass gastrique </li></ul></ul><ul><ul><li>48% des cas après anneau gastrique </li></ul></ul><ul><ul><li>nécessite un suivi régulier des glycémies capillaires et de l’HbA1c en post opératoire </li></ul></ul><ul><ul><li>Arrêt de l’insuline </li></ul></ul><ul><ul><li>Adaptation des doses d’anti-diabétiques oraux </li></ul></ul><ul><ul><li>Attention : ne pas vouloir aller trop vite, se rappeler que l’objectif est une HbA1c < 6,5 % </li></ul></ul><ul><ul><li>Ne pas vouloir arrêter la metformine trop tôt </li></ul></ul>
    23. 23. <ul><li>Le traitement anti hypertenseur : </li></ul><ul><ul><li>amélioration plus lente du profil tensionnel </li></ul></ul><ul><ul><li>variable selon les patients </li></ul></ul><ul><li>Le SAS : </li></ul><ul><ul><li>nécessité d’un suivi pneumologique régulier </li></ul></ul><ul><ul><li>sevrage de l’appareillage obtenu en 6 à 18 mois </li></ul></ul>
    24. 24. Le suivi diététique <ul><li>PRIMORDIAL : </li></ul><ul><ul><li>première consultation 1 mois après la chirurgie </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>anorexie, asthénie </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>risque de dénutrition protéique majeur </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>objectif : s’assurer du fractionnement en 6 prises par jour et de l’apport protéique </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>suivi régulier la première année puis plus espacé : </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>respect de l’équilibre alimentaire (souvent hyperlipidique, pauvre en protéine) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>qualité des collations (produit laitier et fruit) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>activité physique (quotidienne) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>importance du fractionnement à long terme : réduit le risque d’hypoglycémie à distance des repas </li></ul></ul></ul></ul>
    25. 25. Le suivi nutritionnel <ul><li>Régulier : </li></ul><ul><ul><li>la première année à 3, 6, 12 mois après la chirurgie </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>consultation et hospitalisation de jour </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>risque de dénutrition protéique majeur, de sarcopénie </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>objectif : s’assurer du respect du fractionnement de l’alimentation, de l’activité physique quotidienne, adapter les suppléments en fonction de la biologie </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>suivi tous les 6 mois : </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>alternance consultation et hospitalisation de jour </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>compliance </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>adaptation des suppléments </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>prise en charge des comorbidités </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>évolution pondérale </li></ul></ul></ul></ul>
    26. 26. Le suivi nutritionnel <ul><li>Cas particulier : </li></ul><ul><ul><li>la grossesse : </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>consultation mensuelle au CHU : endocrinologue, obstétricien, ditéticienne </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>biologie mensuelle </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>objectif : éviter les carences, adapter les suppléments au fur et à mesure (Zinc, Calcium, Vitamine B12, fer) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>accouchement : sang du cordon </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>suivi pédiatrique au CHU de l’enfant : 1, 3 mois </li></ul></ul></ul></ul>
    27. 27. Fréquence des carences en magnésium, zinc et fer dans notre cohorte d’obèses après chirurgie bariatrique et de la prise de suppléments: Données personnelles Étude réalisée chez 88 patients obèses <ul><li>Carence en Zinc M6 : 44,3 % (9,1% supplémentés) </li></ul><ul><li>Carence en Zinc M12 : 65, 7% (15% supplémentés) </li></ul><ul><li>Carence en FER M6 : 22,7 % (71,6 % supplémentés) </li></ul><ul><li>Carence en FER M12 : 28,4 % (73,1 % supplémentés) </li></ul><ul><li>Carence en Mg M6 : 12,5 % (59,1 % supplémentés) </li></ul><ul><li>Carence en Mg M12 : 6% (44,8 % supplémentés) </li></ul><ul><li>Supplémentation en multivitamines M6 : 74 % </li></ul><ul><li>Supplémentation en multivitamines M12 : 57 % </li></ul>
    28. 28. Conclusion
    29. 29. LA CHIRURGIE BARIATRIQUE EFFICACITE SUR LE POIDS -32  8% -25  11% Sjöström, NEJM, 2007 : 357 : 741-52
    30. 30. Aujourd’hui la chirurgie bariatrique est le seul traitement efficace disponible pour les patients obèses sévères compliqués et morbides -> réduit et supprime significativement les comorbidités -> améliore la qualité et l’espérance de vie de patients en grande détresse
    31. 31. La réussite du traitement repose sur des critères bien définis -> prise en charge multidisciplinaire (chirurgien, endocrinologue-nutritionniste, psychiatre, diététicienne) -> suivi régulier et sérieux : maladie chronique (surveillance clinique, biologique au long cours : carences) La chirurgie n’est pas une solution miracle -> mal préparée ou mal gérée -> échec de la perte pondérale -> carences et dénutrition

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