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Cancerspancreasborderlinelocalementavancesresultatschirurgiesecondairedpietraz

Objectif: Le FOLFIRINOX, validé dans les formes métastatiques, est en cours d’évaluation dans l’adénocarcinome du pancréas borderline (BR) ou localement avancé (LA). Le but de cette étude était d’analyser les suites opératoires de patients réséqués pour ADCP BR/LA après traitement d'induction par FOLFIRINOX. Méthode: Les patients opérés après FOLFIRINOX ont été inclus dans cette étude rétrospective (20 centres). Les tumeurs ont été classées BR/LA selon la classification du NCCN. Les scanners diagnostiques de 60 patients ont fait l’objet d’une relecture centralisée. Résultats: De Nov. 2010 à Déc. 2013, 80 patients (âge médian 59 ans) ont été opérés après une médiane de 6 cycles (1-30) de FOFIRINOX, et 65% (n=52) ont reçu en complément une radiochimiothérapie préopératoire après FOLFIRINOX. Au diagnostic, 47 patients (59%) étaient classés BR et 33 (41%) LA. La taille moyenne tumorale était de 33 mm (+/-12,9), et 82,5% (n=66) des tumeurs étaient céphaliques. Une résection veineuse a été réalisée chez 30 patients (37,5%). La mortalité et la morbidité (Clavien grade III-IV) étaient de 3,7% (n=3) et 22%, dont 4% de fistules pancréatiques. Le taux de résections R0 était de 84%, avec 15% de réponse histologique complète. Après une médiane de suivi post-chirurgicale de 38,2 mois (IC 95% 29,3-47,0), 23 patients (28,7%) sont décédés et 42 (52%) ont présenté une récidive tumorale. La médiane de survie globale depuis le diagnostic (SGD) était de 59,2 mois (IC95% 45,7-72 ,7). La survie sans récidive (SSR) après chirurgie était de 17,2 mois [IC 95%: 11,3-23,0]. Les patients présentant une réponse histologique majeure, tumeurs classées ypT0-T1N0, présentaient une SGD significativement prolongée comparée aux patients ypT2-T4Nx avec, respectivement, des taux de SGC à 36 mois de 100% et 55% (p=0,001). En analyse univariée, le nombre de cycles de FOLFIRINOX inférieurs à 6 (HR=0,49 ; p=0,03), l’absence de résection veineuse (HR=0,39 ; p=0,003) et la réponse histologique majeure (HR=0,33 ; p=0,01) étaient des facteurs de SSR. En analyse multivariée, l’absence de résection veineuse (HR=0,92 ; p=0,03) et la réponse histologique majeure (HR=0,38 ; p=0,035) étaient des facteurs indépendants de SSR. Conclusion: La résection chirurgicale pour adénocarcinome du pancréas BR/LA après FOLFIRINOX +/- radiochimiothérapie est R0 dans 84% des cas, associée à une faible morbidité, et permet d’obtenir des SSR et SG proches de celles des patients résécables d’emblée. Ces résultats justifient une évaluation prospective du FOLFIRINOX dans ces indications.

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Daniel PIETRASZ
Journées de Chirurgie du Centre Hépato-Biliaire
Centre de congrès Cap 15, Paris
12 et 13 Juin 2015
 L’auteur ne déclare aucun conflit d’intérêt.
 La chirurgie : seul traitement curateur
[1] Siegel et al. Cancer Statistics 2015, CA Cancer J Clin 2015
[1]
Stade au diagnostic Survie à 5 ans
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  • 1. Daniel PIETRASZ Journées de Chirurgie du Centre Hépato-Biliaire Centre de congrès Cap 15, Paris 12 et 13 Juin 2015
  • 2.  L’auteur ne déclare aucun conflit d’intérêt.
  • 3.  La chirurgie : seul traitement curateur [1] Siegel et al. Cancer Statistics 2015, CA Cancer J Clin 2015 [1] Stade au diagnostic Survie à 5 ans
  • 4. Introduction  Comment évaluer la résécabilité?  Quelle chirurgie? Pour qui?  Quelle morbidité?  Quels résultats oncologiques?
  • 7. Ferrone CR et al. Ann Surg 2015  187 patients  40 Pts Non Résécables  Folfirinox +/- RxCTJan 2015
  • 8. Ferrone CR et al. Ann Surg 2015 Jan 2015  187 patients  40 Pts Non Résécables  Folfirinox +/- RxCT  Diminution importante du contact vasculaire après traitement d’induction ➡ Patient ypT3N0  Persistance d’un engainement > 180° de l’AMS ➡ Patient ypT0N0 Bilan morphologique : Mauvaise évaluation de la résécabilité
  • 9. Cassinotto et al. Eur J Radiol 2012. Chirurgie d’emblée N=42 Traitement d’induction N=38 BR ou LA Rx-chimiothérapie (31) Chimiothérapie (6) Radiothérapie (1)
  • 10. Cassinotto et al. Eur J Radiol 2012. Chirurgie d’emblée N=42 Traitement d’induction N=38 Spécificité Faux Positifs Concordance 88% 53% 10% 39% 83% 58% 0,003p 0,005 0,039
  • 11.  Persistance du contact vasculaire  Fibrose?  Nécrose?  Envahissement tumoral?  Nombreux Faux Positifs  Résections R0 Après RCT Tronc coeliaque Tumeur
  • 13. Cassinotto et al. Radiology 2014 Facteurs associés à la résécabilité Diminution contact veineux 100% de résécabilité Diminution contact vasculaire 91% de résécabilité Pas la diminution taille tumorale
  • 14.  Sa Cunha et al. 2008, IHPBA  Taux de CA 19-9 corrélé au degré de réponse tumorale  Taux de CA 19-9 prédictif de résécabilité secondaire  Ching Wei D Tzeng, Katz et al. HPB 2014  Taux de CA 19-9 corrélé à la résécabilité  Baisse du CA 19-9 prédictif de résécabilité secondaire CA 19-9 (UI/ml) n Resecabilité / n (%) p > 200 9 2 (22%) 0,035 < 200 18 13 (77%) CA 19-9 Non réséqués Réséqués p Médiane 222 UI/mL 49 UI/mL <0,001 < 200 UI/mL n=27 (47%) n=74 (88%) <0,001
  • 15. Exploration chirurgicale RE-STAGING • Evaluation clinique • CA 19-9 • Evaluation morphologique  Recist  Contacts vasculaires Réponse ou Stabilité Chirurgie R0
  • 16. Eliminer une contre-indication Biopsies des gaines vasculaires Abord premier des vaisseaux
  • 17.  Interventions plus longues  Diminution de la morbidité post-opératoire  Diminution du taux de fistules pancréatiques Ferrone CR et al. Ann Surg 2015. Cheng TY et al. Ann Surg Oncol 2006 Denost Q et al. HPB 2013
  • 18. Petrelli et al. Pancréas 2015 Ferrone CR et al. Ann Surg 2015 Downstaging T et N Taux de résections R0 identiques Mai 2015
  • 19. Ferrone CR et al. Ann Surg 2015. Denost Q et al. HPB 2013. Blazer et al. ASO 2014. Suivi Médian 11 mois Suivi Médian 21 mois Suivi Médian 13,3 mois FOLFIRINOX Radio-chimiothérapie Résection  Suivis médian ≤ 24 mois  Médianes de survie non atteintes  Effectifs faibles ≤ 40 patients
  • 20.   20 centres  Adénocarcinomes du Pancréas BR / LA  FOLFIRINOX +/- Rx-Chimiothérapie  Opérés entre Nov. 2010 et Déc. 2013  Relecture centralisée des Scanners  Double relecture par un Radiologue et un Chirurgien pancréatique seniors  n=60 patients (75%) Pietrasz et al. 2015
  • 21. Total n=80 BR + R* n=47 (59%) LA n=33 (41%) p Sexe Masculin Féminin 46 (57%) 34 (43%) 29 (67%) 18 (38%) 17 (52%) 16 (48%) 0,24 Age (ans) α 59 61 57 0,14 IMC (kg/m²) α 22,7 22,5 22,9 0,7 Localisation Tumorale Tête et isthme Corps Queue 66 (82%) 11 (14%) 3 (4%) 42 (89%) 5 (11%) 24 (73%) 6 (18%) 3 (9%) nc Diamètre tumorale (mm) α 33,2 32,0 30 0,27 * 4 patients résécables d’emblée à la relecture centralisée α médiane Pietrasz et al. 2015
  • 22. Total n=80 BR + R n=47 LA n=33 p Nbre de cycles FOLFIRINOX α 6 (+/-3) 5 (+/-2) 6 (+/-5) 0,06 Nbre de cycles FOLFIRINOX >6 19 (24%) 7 (15%) 12 (36%) 0,02 Radiochimiothérapie pré-op 52 (65%) 31 (66%) 21 (64%) 0,50 Délai diagnostic - chirurgie (mois) α 8,1 (+/- 4,2) 8,1 (+/- 3,3) 8,2 (+/- 5,2) 0,38 α médiane Pietrasz et al. 2015
  • 23. Total n=80 BR + R n=47 LA n=33 p Résection chirurgicale Duodénopancréatectomie (DPC) Pancréatectomie Gauche (PG) Pancréatectomie totale (PT) 64 (80%) 14 (18%) 2 (2%) 43 (92%) 3 (6%) 1 (2%) 21 (64%) 11 (33%) 1 (3%) nc Anastomose DPC Pancréatico-jéjunale Pancréatico-gastrique inconnu 52 (81%) 11 (17%) 1 (2%) nc Résection vasculaire 30 (38%) 14 (30%) 16 (49%) 0,06 Pietrasz et al. 2015
  • 24. Total n=80 DPC n=64 (80%) SPG n=14 (18%) PCT n=2 (2%) Fistule anastomotique 3 (4%) 2 (3%) 1 (7%) 0 Aspect pancréas (n=53) Dur Mou 42 (79%) 11 (21%) nc nc nc Complications post-op (Clavien 3-4) 18 (23%) 12 (19%) 6 (43%) 0 Ré-interventions 2 (3%) Durée d’hospitalisation (jours) α 16 (+/- 11) 16 (+/- 11) 17 (+/- 12) 22 (+/- 10) Mortalité post-op (< 30 jours) 2 (3%) 2 (3%) 0 0 α médiane Pietrasz et al. 2015
  • 25. Total n=80 BR + R n=47 LA n=33 p Résection R0 84% 83% 85% 0,53 Stade ypTNM ypT0-1N0 ypT2-4N0 ypTxN1 inconnu 21 (26%) 35 (44%) 23 (28%) 1 (2%) 13 (28%) 21 (45%) 12 (25%) 1 (2%) 7 (24%) 14 (43%) 11 (34%) 0 0,44 Réponse histologique complète ypT0N0 n=12 (15%) Pietrasz et al. 2015
  • 26. Suivi médian 38,2 mois [IC 95% 29,30 – 47,03] Total n=80 BR + R n=47 (59%) LA n=33 (41%) Survie globale depuis diagnostic α 59,2 NA 49,5 Survie globale depuis chirurgie α 43,5 NA 38,4 Survie sans récidive (mois) α 17,4 19,4 17,4 Récidive locorégionale métastatique locorégionale et métastatique 42 (52%) 12 (15%) 25 (32%) 5 (6%) 26 (55%) 6 (13%) 17 (36%) 3 (6%) 16 (48%) 6 (18%) 8 (15%) 2 (4%) Décès 26 (32,5%) 12 (25%) 14 (42%) α médiane ; NA = non atteinte Pietrasz et al. 2015
  • 27.  Taux à 1 an : 80%  Taux à 2 ans : 70%  Taux à 3 ans: 65%  Taux à 1 an : 58%  Taux à 2 ans : 43%  Taux à 3 ans: 36% BR LA BR LA Survie Globale post chirurgie Survie sans récidive p=0,17 p=0,8 N=80 N=80
  • 28. Hazard Ratio (IC 95%) P BR vs LA 1,07 (0,57 – 2,00) 0,82 Chimio ≤ 6 cycles FOLFIRINOX 0,49 (0,26 – 0,94) 0,03 Radiothérapie Néoadjuvante 0,85 (0,45 – 1,60) 0,62 Absence de Résection Veineuse 0,39 (0,21 – 0,72) 0,003 Résection R1 1,67 (0,80 – 3,50) 0,17 Stade ypT0-1N0 0,33 (0,14 – 0,78) 0,01 Stade ypN+ 1,49 (0,79 – 2,81) 0,21 Chimiothérapie Adjuvante 0,85 (0,45 – 1,61) 0,62 Pietrasz et al. 2015
  • 29. Hazard Ratio (IC 95%) P Chimio ≤ 6 cycles FOLFIRINOX 1,70 (0,88 – 3,28) 0,112 Absence de Résection Veineuse 0,41 (0,22 – 0,76) 0,005 Stade ypT0-1N0 0,38 (0,16 – 0,93) 0,035 Pietrasz et al. 2015
  • 30. Survie globale diagnostic  Facteur pronostique :  stade ypTN  Taux de survie à 3 ans :  ypT0-1N0 : 100%  ypT2-4Nx : 52% P<0,001 ypT0-1N0 ypT2-4Nx Pietrasz et al. 2015
  • 31. Survie globale diagnostic Survie globale chirurgie Survie sans récidive ypT0-1N0 ypT2-4Nx p=0,001 ypT2-4Nx ypT0-1N0 p=0,008P<0,001 ypT0-1N0 ypT2-4Nx Pietrasz et al. 2015
  • 32.  Adénocarcinome du pancréas BR ou LA réséqué après chimiothérapie d’induction par FOLFIRINOX +/- radiochimiothérapie  Taux de résection R0 : 84%  Faible morbidité et mortalité  15% Réponse Histologique Complète (ypT0N0)  26% Réponse Histologique Majeure (ypT0-T1N0)  Survies sans récidive au moins comparables aux patients résécables d’emblée  Survies globales semblant supérieures => Nécessité de poursuivre le suivi avec un recul plus important (≥ 5 ans) Pietrasz et al. 2015
  • 33. Les malades ayant des tumeurs borderline ou LA doivent être réévalués pour déterminer la possibilité d’une chirurgie secondaire. Les candidats à une chirurgie secondaire sont Patient jeune en bon état général Diminution ou normalisation des marqueurs Sans progression sur le bilan morphologique (Diminution contact vasculaire) Cette chirurgie doit être menée dans les centres experts Technicité / Résections vasculaires associées Encrage standardisé des pièces