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Fer et syndrome métabolique : faut-il s’en préoccuper, a-t-elle un impact, quelle prise en charge ? - Pr Edouard Bardou-jacquet

Fer et syndrome métabolique : faut-il s’en préoccuper, a-t-elle un impact, quelle prise en charge ? Pr Edouard Bardou-jacquet Les journée journées du Centre Hépato-Biliaire - JCHB 2019 Journées de l'Hépatologie

1  sur  30
Fer et Syndrome métabolique
Faut-il s’en préoccuper, quel impact,
quelle prise en charge ?
Pr Edouard Bardou-Jacquet
Service des Maladies du foie
Centre de référence des hémochromatoses
CHU Rennes
Problématique
 Intrication
métabolique
 Motif de consultation
Pourquoi s’en préoccuper ?
 Demande du patient, et souvent du médecin traitant
 Un excès de fer est parlant – simple à comprendre
 Moins stigmatisant, éventuel traitement simple
 Indispensable de pouvoir expliquer la signification
pour obtenir l’adhérence du patient
 Marqueur biologique du syndrome métabolique
 Ne pas méconnaitre un diagnostic génétique
Fer et syndrome métabolique
 Quel impact ?
 Intérêt pronostique comme outil biologique
 Conséquences cliniques d’une surcharge en fer
 Quelle prise en charge ?
 Conduite à tenir diagnostique
 Prise en charge thérapeutique
Ferritine et syndrome métabolique
 Cohorte prospective Coréenne
 13 084 hommes sans syndrome métabolique initial
 43.5 (±6.3) ans, IMC: 23.9 (±2.5), ferritine: 112,5(±64.1)
 Suivi annuel sur 5 ans (2005-2010)
 Occurrence d’un syndrome métabolique
 3 ou plus des critères IDF
 2127 (16.3%) nouveaux diagnostics de syndrome
métabolique
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  • 1. Fer et Syndrome métabolique Faut-il s’en préoccuper, quel impact, quelle prise en charge ? Pr Edouard Bardou-Jacquet Service des Maladies du foie Centre de référence des hémochromatoses CHU Rennes
  • 3. Pourquoi s’en préoccuper ?  Demande du patient, et souvent du médecin traitant  Un excès de fer est parlant – simple à comprendre  Moins stigmatisant, éventuel traitement simple  Indispensable de pouvoir expliquer la signification pour obtenir l’adhérence du patient  Marqueur biologique du syndrome métabolique  Ne pas méconnaitre un diagnostic génétique
  • 4. Fer et syndrome métabolique  Quel impact ?  Intérêt pronostique comme outil biologique  Conséquences cliniques d’une surcharge en fer  Quelle prise en charge ?  Conduite à tenir diagnostique  Prise en charge thérapeutique
  • 5. Ferritine et syndrome métabolique  Cohorte prospective Coréenne  13 084 hommes sans syndrome métabolique initial  43.5 (±6.3) ans, IMC: 23.9 (±2.5), ferritine: 112,5(±64.1)  Suivi annuel sur 5 ans (2005-2010)  Occurrence d’un syndrome métabolique  3 ou plus des critères IDF  2127 (16.3%) nouveaux diagnostics de syndrome métabolique Park Diabetes Care 2012
  • 6. Ferritine et syndrome métabolique Park Diabetes Care 2012
  • 7. Ferritine et diabète type II  Cohorte Européenne de 340 234 patients suivi 11.7 ans  12 403 cas incident de diabète de type 2  Cohorte cas-contrôle par échantillonnage  Échantillon randomisé 16 154 patients : contrôles  Hommes (37%): 52.9 (±8.9) ans, IMC: 26.6(±3.6), ferritine: 144[80- 241]µg/L  Femmes (63%) : 52.1 (±9.3) ans, IMC: 25.7(±4.5), ferritine: 58[29- 107]µg/L Podmore Diabetes Care 2016
  • 8. Ferritine et diabète type II Podmore Diabetes Care 2016
  • 9. Ferritine et diabète type II HRs for type 2 diabetes (A) men, (B) women Adjusted for age, BMI, physical activity, smoking status, level of education, hs-CRP, ALT and GGT Podmore Diabetes Care 2016
  • 10. Ferritine et syndrome métabolique  Intérêt pronostique  Marqueur biologique indépendant de la survenue  D’un syndrome métabolique dans les 5 ans  D’un diabète de type II
  • 11. Surcharge en fer et syndrome métabolique  Hépatosidérose métabolique  Entité mal définie / frontière avec maladie stéatosique  Maladie stéatosique  Surcharge en fer fréquente / mécanisme indéterminée Moirand Lancet 1997 NAFLD Hépatosidérose 70% 50%
  • 12. Surcharge en fer et syndrome métabolique  Cohortes de maladie stéatosique du foie  Italie  587 patients, relecture centralisée des biopsies  Hommes (71%), 45ans, IMC 29, 11% de diabète  US  628 patients, relecture centralisée des biopsies  Femmes (63%), 47 ans, IMC 34, 26% de diabète Valenti Gastroenterology 2010 Nelson Hepatology 2011 Kowdley Hepatology 2012
  • 13. Surcharge en fer et syndrome métabolique  Ferritine augmentée chez ≈20% des patients  Surcharge histologique 34-48%  50% de surcharge mixte (hépatocytaire et macrophagique)  Surcharge en fer associée à une fibrose plus sévère  Résultats discordant sur la spécificité de la surcharge  Surcharge en fer associée à une IR plus sévère Valenti Gastroenterology 2010 Nelson Hepatology 2011 Kowdley Hepatology 2012
  • 14. Fer et syndrome métabolique  Quelle prise en charge proposer ?
  • 15. Diagnostic  Eliminer une Hémochromatose HFE  1 personne / 250 en France  Coefficient de saturation de la transferrine  A deux reprise  Potentiellement minorée par l’inflammation  Recherche mutation HFE C282Y (uniquement)  Si coefficient de saturation >45%
  • 16. Diagnostic  Objectiver la surcharge en fer  IRM hépatique
  • 17. Surcharge en fer ? Ferritine 630 µg/L Saturation 39 %  A partir de quel niveau de ferritine aller plus loin ?
  • 18. Objectiver la surcharge en fer  IRM hépatique quantification  Méthode de référence, Standardisée (et gratuite: MRQuantif)  Quantification de la graisse
  • 19. Hyperferritinémie sans surcharge  Secondaire au syndrome métabolique  Ou indicateur pronostique précurseur  Très nette majorité des cas (>95%)  Si très augmentée et/ou notion familiale dominante  Envisager une hyperferritinémie primitive (rare)  Gène FTL  Syndrome hyperferritinémie cataracte
  • 20. Hyperferritinémie avec surcharge  Hépatosidérose métabolique  De très loin la plus fréquente  Surcharge minime à modérée ≈ 80 à100-120 µmol/g  Maladie de la ferroportine  Rare, autosomique dominant (histoire familiale)  Surcharge modérée à massive (100-300 µmol/g)
  • 21. Score Ferroportine Sexe Male -1 Female 0 Age <40 1.5 40-70 -0.5 >70 -1 HTA et/ou Diabète Yes -1 No 0 Ferritine (µg/L) <700 0 700-1000 1.5 1000-1500 2 >1500 7 CHF (µmol/g) <96 0 96-160 3 160-200 4 >200 5 TOTAL -3 to 13,5 points Cut-off = 4 : • Sensibilité 91% • Spécificité 52% • Positive PV 13% • Negative PV 98% Landemaine AFEF 2017
  • 22. Fer et syndrome métabolique  Quelle prise en charge thérapeutique ?  Surcharge en fer délétère  => Saignées ?
  • 23. Saignées et maladie vasculaire  Essai randomisé multicentrique  Patients vasculaires (AOMI)  Diabète 36%, HTA 75%, Tabac 96%  Saignée déplétion puis / 6 mois, objectif de ferritine 25µg/L  1277 patients randomisés, suivis 4.5 ans Zacharski Am J H 2011 Zacharski JAMA 2007
  • 24. Saignées et maladie vasculaire Zacharski AM J H 2011 Zacharski JAMA 2007 Groupe 43-61 ans P=0.02 P<0.001
  • 25. Saignées et stéatose  Essai randomisé multicentrique  Diagnostic de stéatose / échographie  Saignées + conseil diet VS conseil diet  Objectif ferritine <45µg/L, évaluation à 6 mois  74 patients inclus Adams Hepatology 2015
  • 26. Saignées et stéatose Adams Hepatology 2015
  • 27. Saignées et hépatosidérose  Essai randomisé multicentrique 274 patients  saignées pour ferritine <50µg/l pendant 1 an  consignes alimentaires et activité physique dans les deux bras  critères de jugement = glycémie à jeun à 12 mois Lainé Hepatology 2017
  • 28. Saignées et hépatosidérose  Tolérance moyenne  augmentation de l’asthénie 25.3% vs 2.3%  quelques cas de malaise, anémie…  Prise de poids significative dans le groupe saignée  IMC +0.5±4.3% (groupe saignée) vs -0.6±3.3% p=0.03  Aggravation ou absence d’effet sur l’insulino résistance Lainé Hepatology 2017
  • 29. Fer et syndrome métabolique  Quelle prise en charge thérapeutique ?  Absence d’intérêt des saignées sur l’insulino-résistance  Prise en charge du syndrome métabolique classique  Activité physique, règles hygiéno-diététiques, etc.
  • 30. Conclusion  Problème clinique très fréquents, et attente des patients  Marqueurs pronostiques  Ne pas méconnaitre un diagnostic génétique  Le traitement par saignée n’apporte pas de bénéfice à la prise en charge du syndrome métabolique