Fer et syndrome métabolique : faut-il s’en préoccuper, a-t-elle un impact, quelle prise en charge ? Pr Edouard Bardou-jacquet Les journée journées du Centre Hépato-Biliaire - JCHB 2019 Journées de l'Hépatologie

1. Fer et Syndrome métabolique
Faut-il s’en préoccuper, quel impact,
quelle prise en charge ?
Pr Edouard Bardou-Jacquet
Service des Maladies du foie
Centre de référence des hémochromatoses
CHU Rennes

2. Problématique
 Intrication
métabolique
 Motif de consultation

3. Pourquoi s’en préoccuper ?
 Demande du patient, et souvent du médecin traitant
 Un excès de fer est parlant – simple à comprendre
 Moins stigmatisant, éventuel traitement simple
 Indispensable de pouvoir expliquer la signification
pour obtenir l’adhérence du patient
 Marqueur biologique du syndrome métabolique
 Ne pas méconnaitre un diagnostic génétique

4. Fer et syndrome métabolique
 Quel impact ?
 Intérêt pronostique comme outil biologique
 Conséquences cliniques d’une surcharge en fer
 Quelle prise en charge ?
 Conduite à tenir diagnostique
 Prise en charge thérapeutique

5. Ferritine et syndrome métabolique
 Cohorte prospective Coréenne
 13 084 hommes sans syndrome métabolique initial
 43.5 (±6.3) ans, IMC: 23.9 (±2.5), ferritine: 112,5(±64.1)
 Suivi annuel sur 5 ans (2005-2010)
 Occurrence d’un syndrome métabolique
 3 ou plus des critères IDF
 2127 (16.3%) nouveaux diagnostics de syndrome
métabolique
Park Diabetes Care 2012

6. Ferritine et syndrome métabolique
Park Diabetes Care 2012

7. Ferritine et diabète type II
 Cohorte Européenne de 340 234 patients suivi 11.7
ans
 12 403 cas incident de diabète de type 2
 Cohorte cas-contrôle par échantillonnage
 Échantillon randomisé 16 154 patients : contrôles
 Hommes (37%): 52.9 (±8.9) ans, IMC: 26.6(±3.6), ferritine: 144[80-
241]µg/L
 Femmes (63%) : 52.1 (±9.3) ans, IMC: 25.7(±4.5), ferritine: 58[29-
107]µg/L
Podmore Diabetes Care 2016

8. Ferritine et diabète type II
Podmore Diabetes Care 2016

9. Ferritine et diabète type II
HRs for type 2 diabetes (A) men, (B) women
Adjusted for age, BMI, physical activity, smoking status,
level of education, hs-CRP, ALT and GGT
Podmore Diabetes Care 2016

10. Ferritine et syndrome métabolique
 Intérêt pronostique
 Marqueur biologique indépendant de la survenue
 D’un syndrome métabolique dans les 5 ans
 D’un diabète de type II

11. Surcharge en fer et syndrome métabolique
 Hépatosidérose métabolique
 Entité mal définie / frontière avec maladie stéatosique
 Maladie stéatosique
 Surcharge en fer fréquente / mécanisme indéterminée
Moirand Lancet 1997
NAFLD Hépatosidérose
70% 50%

12. Surcharge en fer et syndrome métabolique
 Cohortes de maladie stéatosique du foie
 Italie
 587 patients, relecture centralisée des biopsies
 Hommes (71%), 45ans, IMC 29, 11% de diabète
 US
 628 patients, relecture centralisée des biopsies
 Femmes (63%), 47 ans, IMC 34, 26% de diabète
Valenti Gastroenterology 2010
Nelson Hepatology 2011
Kowdley Hepatology 2012

13. Surcharge en fer et syndrome métabolique
 Ferritine augmentée chez ≈20% des patients
 Surcharge histologique 34-48%
 50% de surcharge mixte (hépatocytaire et
macrophagique)
 Surcharge en fer associée à une fibrose plus sévère
 Résultats discordant sur la spécificité de la surcharge
 Surcharge en fer associée à une IR plus sévère
Valenti Gastroenterology 2010
Nelson Hepatology 2011
Kowdley Hepatology 2012

14. Fer et syndrome métabolique
 Quelle prise en charge proposer ?

15. Diagnostic
 Eliminer une Hémochromatose HFE
 1 personne / 250 en France
 Coefficient de saturation de la transferrine
 A deux reprise
 Potentiellement minorée par l’inflammation
 Recherche mutation HFE C282Y (uniquement)
 Si coefficient de saturation >45%

16. Diagnostic
 Objectiver la surcharge en fer
 IRM hépatique

17. Surcharge en fer ?
Ferritine 630 µg/L
Saturation 39 %
 A partir de quel niveau de ferritine aller plus loin ?

18. Objectiver la surcharge en fer
 IRM hépatique quantification
 Méthode de référence, Standardisée (et gratuite:
MRQuantif)
 Quantification de la graisse

19. Hyperferritinémie sans surcharge
 Secondaire au syndrome métabolique
 Ou indicateur pronostique précurseur
 Très nette majorité des cas (>95%)
 Si très augmentée et/ou notion familiale dominante
 Envisager une hyperferritinémie primitive (rare)
 Gène FTL
 Syndrome hyperferritinémie cataracte

20. Hyperferritinémie avec surcharge
 Hépatosidérose métabolique
 De très loin la plus fréquente
 Surcharge minime à modérée ≈ 80 à100-120 µmol/g
 Maladie de la ferroportine
 Rare, autosomique dominant (histoire familiale)
 Surcharge modérée à massive (100-300 µmol/g)

21. Score Ferroportine
Sexe
Male -1
Female 0
Age
<40 1.5
40-70 -0.5
>70 -1
HTA et/ou Diabète
Yes -1
No 0
Ferritine (µg/L)
<700 0
700-1000 1.5
1000-1500 2
>1500 7
CHF (µmol/g)
<96 0
96-160 3
160-200 4
>200 5
TOTAL -3 to 13,5 points
Cut-off = 4 :
• Sensibilité 91%
• Spécificité 52%
• Positive PV 13%
• Negative PV 98%
Landemaine AFEF 2017

22. Fer et syndrome métabolique
 Quelle prise en charge thérapeutique ?
 Surcharge en fer délétère
 => Saignées ?

23. Saignées et maladie vasculaire
 Essai randomisé multicentrique
 Patients vasculaires (AOMI)
 Diabète 36%, HTA 75%, Tabac 96%
 Saignée déplétion puis / 6 mois, objectif de ferritine
25µg/L
 1277 patients randomisés, suivis 4.5 ans
Zacharski Am J H 2011
Zacharski JAMA 2007

24. Saignées et maladie vasculaire
Zacharski AM J H 2011
Zacharski JAMA 2007
Groupe 43-61 ans
P=0.02
P<0.001

25. Saignées et stéatose
 Essai randomisé multicentrique
 Diagnostic de stéatose / échographie
 Saignées + conseil diet VS conseil diet
 Objectif ferritine <45µg/L, évaluation à 6 mois
 74 patients inclus
Adams Hepatology 2015

26. Saignées et stéatose
Adams Hepatology 2015

27. Saignées et hépatosidérose
 Essai randomisé multicentrique 274 patients
 saignées pour ferritine <50µg/l pendant 1 an
 consignes alimentaires et activité physique dans les deux
bras
 critères de jugement = glycémie à jeun à 12 mois
Lainé Hepatology 2017

28. Saignées et hépatosidérose
 Tolérance moyenne
 augmentation de l’asthénie 25.3% vs 2.3%
 quelques cas de malaise, anémie…
 Prise de poids significative dans le groupe saignée
 IMC +0.5±4.3% (groupe saignée) vs -0.6±3.3% p=0.03
 Aggravation ou absence d’effet sur l’insulino
résistance
Lainé Hepatology 2017

29. Fer et syndrome métabolique
 Quelle prise en charge thérapeutique ?
 Absence d’intérêt des saignées sur l’insulino-résistance
 Prise en charge du syndrome métabolique classique
 Activité physique, règles hygiéno-diététiques, etc.

30. Conclusion
 Problème clinique très fréquents, et attente des
patients
 Marqueurs pronostiques
 Ne pas méconnaitre un diagnostic génétique
 Le traitement par saignée n’apporte pas de bénéfice
à la prise en charge du syndrome métabolique