1. Prise en charge de l’AVC à la
phase aiguë
Dr M.A. HAMON, Dr G. MARC
Neurologie/Unité neurovasculaire
CHU Angers
FMC 09 mars 2010

2. Epidémiologie
• L’AVC est une pathologie GRAVE….
– 1ère cause de handicap acquis
– 2ème cause de démence
– 3ème cause de décès
• et FREQUENTE
– Environ 150 000 nouveaux cas par an

3. Répartition des AVC
AVC Totaux
AVC Ischémiques AVC hémorragiques
= occlusion d’1 artère = rupture d’1 artère
85% 15%
Hématome Hémorragie
Intraparenchymateux sous-arachnoïdienne
10% 5%
THROMBOPHLEBITE CEREBRALE: 0,5 %

4. PHASE PRE-HOSPITALIERE
• IDENTIFIER L’AVC
• HEURE DE DEBUT
• CRITERES DE GRAVITE?
• TRANSPORT VERS LES URGENCES

5. IDENTIFIER L’AVC
• 4 critères cliniques :
- Installation brutale (ou par à coups)
- Caractère focal du déficit
- Caractère déficitaire des symptômes
- Intensité d’emblée maximale
Pas si facile : 15% d’erreurs même après
avis neurologique et TDM

6. IDENTIFIER L’AVC
• Déficit moteur uni ou bilatéral
• Déficit sensitif uni ou bilatéral
• Perte de la vision dans un des 2 hémichamps
visuels
• Trouble du langage

7. IDENTIFIER l’AVC
Peu spécifique d’AVC :
– vertige isolé
– confusion isolée
– dysarthrie isolée
– diplopie isolée
NON évocateur d’AVC
– étourdissement isolé
– dysphagie isolée
– incontinence sphinctérienne urinaire et/ou anale
– amnésie isolée
– trouble de la vigilance isolé sans autre signe d’atteinte de la circulation
vertébrobasilaire
– activité tonique et/ou clonique
– progression des symptômes selon « une marche » prolongée intéressant
plusieurs parties du corps
– scotome scintillant

8. Quand l’AVC est suspecté :
DEMANDER L’HEURE DE DEBUT DES SYMPTÔMES

9. EVALUATION DE LA GRAVITE
• Importance du déficit
• GLASGOW
• Insuffisance cardio-respiratoire
• Hypertension (> 220/120 mmHg)

10. TRANSPORT VERS LES URGENCES
• Appel du 15: permet « d’activer » la
filière intra-hospitalière en attendant le
patient
• Mode de transport: fonction de la
gravité, au plus rapide si thrombolyse
envisageable…

11. PHASE INTRA-HOSPITALIERE
Alerte fibrinolyse:
accueil en radiologie C pour fibrinolyse à l’UNV
en semaine de 8H30 à 17H
En dehors de ces horaires et pour les autres
patients neurologiques: accueil aux urgences

12. Ré-évaluation du patient
• Evaluation score de NIHSS
• Heure de début
• Existence de contre-indication à la fibrinolyse
• Existence de contre-indication à l’IRM

13. Le NIHSS : Principe général
• 11 items explorant la conscience, l’oculomotricité, le champ
visuel, la motricité, la sensibilité, le langage et la négligence
• Cotation de 0 (normal) à 42 (maximum)
• Globalement on peut admettre :
• 0 - 5 : accident mineur
• 6 - 10 : accident modéré
• 11 - 15 : accident sévère
• 16 - 20 : accident très sévère
• > 20 : accident gravissime

14. Bilan initial recommandé
• Ionogramme sanguin, Urée, Créatinine
• NFS, Plaquettes, TP, INR, TCA
• Troponine
• ECG
• Imagerie cérébrale
Guideline AHA 2007

15. Dédifférenciation SB/SG
Effacement des sillons
corticaux
Hypodensité
TDM < 6 heures après le début du déficit

16. Hyperdensité spontanée
de l’artère sylvienne
hypodensité
AVC Sylvien
gauche

17. Disparition du
ruban insulaire
Gommage du noyau
lenticulaire
AVC sylvien gauche

20. Au terme du bilan clinique, biologique
et radiologique
• Si fibrinolyse indiquée:
ALTEPLASE posologie de 0,9mg/kg IV
bolus de 10% de la dose
le reste sur 1 heure au pousse seringue

21. PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE

22. 1/ La thrombolyse
• Historique :
– AMM Américaine 1996
– AMM Européenne 2002
– AMM Française 2003
• 5 essais :
– 2 positifs : NINDS (NEJM 1995), ECASS 3 (NEJM 2008)
– 3 négatifs : ECASS 1, ECASS 2, ATLANTIS

23. LaThrombolyse
• Aux Etats-Unis :
– 2 à 8% des infarctus cérébraux Stroke 2009
• En Allemagne : 5%
• En France :
– ~ 1% des infarctus cérébraux
sont fibrinolysés

24. But de la thrombolyse
Thrombolyse

25. Débit
sanguin
Temps

26. « TIME IS BRAIN »
Perte Perte fibres Accélération
Perte synapse
neuronale myélinisées vieillissement
Par infarctus 1.2 billion 8.3 trillions 7140 km 36 ans
Par heure 120 millions 830 billions 714 km 3,6 ans
Par minute 1.9 million 14 billions 12 km 3,1 semaines
Par seconde 32 000 230 millions 200 m 8.7 h
Stroke, 2006

27. EFFICACITE
► Bénéfice absolu de environ 15%
0-1 2-8 ≥9 décès
Placebo 20 32 27 21
NIHSS
rt-PA 31 30 22 17
95-100 55-90 0-50 décès
Placebo 38 23 18 21
Barthel
rt-PA 50 17 17 17
0-1 2-3 4-5 décès
Placebo 26 25 27 21
Rankin
rt-PA 38 21 23 17
NEJM 1995;333:1581

28. Efficacité
M2 44%
M1 30%
Carotide en T 6%
A Basilaire
30%
Tandem ICA-
MCA 27%

29. Complications
• Hématome x 6
25
20
15 rt-PA
10 Placebo
5
0
HIC<36h DC (J90)
NEJM 1995

30. rt-PA en pratique
• Critères de sélection : • Contre-indications spécifiques :
– Age 18-80 ans – Déficit en voie de regression
– Délai < 3H – AVC jugé sévère cliniquement ou par
– 5<NIHSS<25 imagerie
– Crise d’épilepsie inaugurale
• Contre-indications générales : – Glycémie <0,5g/l ou >4g/l
– Antécédent d’hémorragie – ATCD AVC+diabète
intracranienne – PAS > 185 mmHg ou PAD > 110 mmHg
– Traitement AVK ou INR > 1,5 – Traitement héparine < 24 heures ou
– Post-partum rTCA > 1,5
– Saignement extériorisé – AVC ou TC < 3 mois
– IDM<1 mois – Plaquettes < 100 000/mm3
– Hémorragie sévère
– ATCD de lésion du SNC
– Ponction artère non-compressible <7J

31. ECASS III
• 821 patients (418 alteplase/403 placebo)
• 3 à 4,5 heures après le début des symptômes
• Plus de patients ont une évolution favorable dans le groupe alteplase
(52% vs 45,2%; OR : 1,34; IC 95% 1.02 à 1.76; p=0,04)
• Hématomes intracrâniens :
– Tout HIC : 27% vs 17,6%; p=0.001
– Hématomes symptomatiques : 2,4% vs 0,2%; p=0.008
• Mortalité : pas de différence entre les 2 Groupes

32. Fibrinolyse : Efficacité délai
OR : 2,81 OR : 1,55 OR : 1,4
Lancet 2004; 363 : 768-74

33. Evolution des recommandations
• Le rt-PA peut être utilisé chez les patients présentant une crise
d’épilepsie au début de l’IC, si le déficit neurologique est
attribuable à l’ischémie cérébrale aiguë et pas à un déficit
post critique
• La thrombolyse intraveineuse par rt-PA des infarctus
cérébraux est recommandée jusqu’à 4 heures 30 (hors AMM
voir annexe 14) (accord professionnel). Elle doit être effectuée
le plus tôt possible (grade A)
• La thrombolyse IV peut être envisagée après 80 ans jusqu’à 3
heures (accord professionnel)
HAS 2009

34. Evolution des recommandations
• En dessous de 18 ans, les indications de thrombolyse doivent être
discutées au cas par cas avec un neurologue d’une unité neuro-
vasculaire (accord professionnel)
• Une glycémie initiale supérieure à 11 mmol/l doit conduire à
réévaluer l’indication de la thrombolyse, du fait du risque
hémorragique accru (grade C)
• Des décisions de thrombolyse par voie intra artérielle peuvent être
prises au cas par cas, après concertation entre neurologues
vasculaires et neuroradiologues, et ce jusqu’à 6 heures pour les
occlusions de l’artère cérébrale moyenne, voire au-delà pour les
occlusions du tronc basilaire du fait de leur gravité extrême (hors
AMM) (accord professionnel)
HAS 2009

35. 2/ L’Unité Neurovasculaire
• Pour 100 patients traités dans une UNV :
– 5 de plus retournent à domicile en étant indépendant
– 4 de moins décèdent
– 1 de moins nécessite une prise en charge en long séjour
• Pour la France :
– 7920 décès ou dépendance évités par an
– + 2244 si thrombolyse réalisée chez 10% des
malades

36. UNITE NEURO-VASCULAIRE (UNV)
à Angers
• 6 lits de soins intensifs
• 14 lits d’hospitalisation traditionnelle

37. Prise en charge
• Repos strict au lit
• Surveillance FC, PA, T°, HGT, SaO2, SCOPE
• RESPECTER TA +++: ne traiter que si PA >220/12O mm Hg
• Traitement antipyrétique et/ou antibio (si T°> 37,5°C)
• Traitement de l’hyperglycémie : si G > 10 mmol/l =
insuline IVSE
• Correction d’une hypoxie : O2 nasal (SaO2 > 94%)
• Trt éventuel de l'oedème cérébral
• SNG si trouble de la déglutition, sonde urinaire
• Prévention de l’ulcère de stress

38. Les antithrombotiques
• Les antiagrégants++++
• Les anticoagulants

39. Les antiagrégants
• Seule l’aspirine est indiquée à la phase aigue
• 2 grandes études : IST (300 mg) et CAST (160
mg) (1997)
• 1 méta analyse (Cochrane 2002)

40. Les anticoagulants
• Pas d’indication aux anticoagulants à dose curative à la
phase aigue des infarctus cérébraux y compris dans la
fibrillation auriculaire non valvulaire (grade A)
• Quelques exceptions : dissection, thrombophlébites
cérébrales, cardiopathies emboligènes à haut risque de
récidive… (accord professionnel)
Anaes 2002

41. Les anticoagulants
• Indication des anticoagulants à dose
préventive++++

42. AU TOTAL
• PENSEZ A LA FIBRINOLYSE +++
• APPEL DU 15+++
• Mais le traitement à la phase aigüe des AVC
ne s’y limite pas
• Importance des mesures associées et de la
spécialisation de l’équipe soignante