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Clampages Vasculaires au cours des résections hépatiques

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Clampagesvasculaireaucoursdesresectionshepatiquesdcherqui

  1. 1. LES CLAMPAGES VASCULAIRES AU COURS DES RESECTIONS HEPATIQUES Professeur Daniel CHERQUI Journées de Chirurgie du Centre Hépato-Biliaire 12 et 13 Juin 2015 - Paris
  2. 2. HEMORRAGIE ET RESECTIONS HEPATIQUES • Massive : décès peropératoire • Corrélée à la morbidité • Insuffisance hépatocellulaire : collapsus • Diminuer les transfusions : - immunodépression et récidive tumorale - alloimmunisation - transmission virale
  3. 3. LE DEBIT SANGUIN HEPATIQUE • 30% du débit cardiaque : 1500 ml/min - 20 - 30 % par l’artère hépatique - 70 - 80 % par la veine porte • 3 sources de saignement - artère : PA - veine porte : PP - veines hépatiques : PVC
  4. 4. LES DIFFERENTES METHODES DE CLAMPAGE • Clampages totaux - Clampage du pédicule hépatique - Exclusion vasculaire totale du foie - EVF avec préservation du flux cave - Clampage de la VCI infrahépatique • Clampages partiels - Sélectif lobaire - Sélectif sectoriel - Sélectif segmentaire ou sous segmentaire
  5. 5. TOLERANCE DU FOIE A L’ISCHEMIE Foie sain normothermique : 60 minutes Tolérance réduite en cas de foie pathologique - cirrhose - cholestase - stéatose
  6. 6. AUGMENTATION DE LA TOLERANCE DU FOIE A L’ISCHEMIE • Clampage intermittent 15 min - 5 min • Préconditionnement 10 min - 5 min - clampage continu • Refroidissement perfusion de liquide de conservation Clampage prolongé ou foie pathologique
  7. 7. TOLERANCE DU FOIE A L’ISCHEMIE Transaminases : durée de clampage TP, bilirubine : nb de segments réséqués Phosphatases alcalines, GGT : régénération
  8. 8. REANIMATION PEROPERATOIRE Remplissage vasculaire : dépend du type de clampage - pas de clampage cave : PVC basse - clampage cave (EVF) : remplissage Dans tous les cas limiter les transfusions Collaboration chirurgien - anesthésiste
  9. 9. CLAMPAGE DU PEDICULE HEPATIQUE MANŒUVRE DE PRINGLE Methode de base 10% de la pression artérielle 10% du débit cardiaque PVC +++ Continu ou intermittent
  10. 10. clampage du PH et de la VCI avantage : méthode de clampage la plus complète inconvénenients : - retentissement hémodynamique : baisse du débit cardiaque hypotension réanimation invasive - clampage uniquement continu EXCLUSION VASCULAIRE DU FOIE : EVF
  11. 11. EXCLUSION VASCULAIRE DU FOIE AVEC PRESERVATION DU FLUX CAVE (EVF PC) clampage du PH et des VSH avantages : pas de retentissement hémodynamique possibilité de clampage intermittent possibilité d’exclusion partielle inconvénient : nécessité de contrôle extrahépatique des VSH
  12. 12. GESTION DE LA VEINE CAVE Pas de clampage cave Clampage cave
  13. 13. CLAMPAGE SELECTIF DROIT
  14. 14. EXCLUSION VASCULAIRE DU FOIE AVEC PRESERVATION DU FLUX CAVE Exclusion partielle Gauche : foie gauche + partie V- VIII Droite postérieure : VI-VII+partie V-VIII
  15. 15. PEDICULES SECTORIELS DROITS Abord supra-hilaire
  16. 16. CLAMPAGE SEGMENTAIRE OU SOUS SEGMENTAIRE
  17. 17. Vidéo
  18. 18. INDICATIONS ET CHOIX DES CLAMPAGES Priorité à l’hémorragie Facteurs prédictifs d’hémorragie - exérèse majeure - tumeur volumineuse, centrale ou cavo-hep. - PVC élevée - troubles de l’hémostase - foie pathologique - hépatectomie itérative
  19. 19. INDICATION ET CHOIX DES CLAMPAGES Foie sain et clampage < 40 - 45 min - clampage continu Foie pathologique ou clampage long - clampage intermittent
  20. 20. INDICATION ET CHOIX DES CLAMPAGES Facteurs prédictifs Déroulement de l’intervention Habitudes du chirurgien - pas clampage - clampage sélectif - CPH - EVF
  21. 21. HEMORRAGIE SOUS CLAMPAGE Sélectif ou pédiculaire : - PVC élevée - Artère gauche - Clampage incomplet Passer au clampage supérieur EVF : - Artère gauche - EVF incomplète - Clampage incomplet Corriger l’erreur
  22. 22. EVF MAL TOLEREE • Problème anesthésique : remplissage, ins cardiaque • EVF incomplète : vaisseau afférent, veine méconnue • Clampage mal appliqué Hypotension Arrêter l’EVF, identifier et corriger le problème CEC veino-veineuse
  23. 23. L’EMBOLIE GAZEUSE Minime : non rare et sans gravité Massive : très rare et très grave Hypotension, désaturation, baisse etCO2, HTAP Facteurs favorisants : hypovolémie ( PVC basse) torsion du foie plaie veine hépatique ou VCI
  24. 24. • CLAMPING IS BETTER THAN BLEEDING CONCLUSIONS • CLAMPAGE PEDICULAIRE EST SUFFISANT DANS LA GRANDE MAJORITE DES CAS CLAMPAGE INTERMITTENT : METHODE DE CHOIX • EVF RAREMENT INDIQUEE MAIS DOIT ETRE MAITRISEE CEC VEINO-VEINEUSE SI LONGUE OU MAL TOLEREE • CLAMPAGE PEDICULAIRE + VCI INFRAHEPATIQUE UTILE SI DIFFICULTE

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