Clampages Vasculaires au cours des résections hépatiques

1. LES CLAMPAGES VASCULAIRES AU COURS
DES RESECTIONS HEPATIQUES
Professeur Daniel CHERQUI
Journées de Chirurgie du Centre Hépato-Biliaire
12 et 13 Juin 2015 - Paris

2. HEMORRAGIE ET RESECTIONS HEPATIQUES
• Massive : décès peropératoire
• Corrélée à la morbidité
• Insuffisance hépatocellulaire : collapsus
• Diminuer les transfusions :
- immunodépression et récidive tumorale
- alloimmunisation
- transmission virale

3. LE DEBIT SANGUIN HEPATIQUE
• 30% du débit cardiaque : 1500 ml/min
- 20 - 30 % par l’artère hépatique
- 70 - 80 % par la veine porte
• 3 sources de saignement
- artère : PA
- veine porte : PP
- veines hépatiques : PVC

4. LES DIFFERENTES METHODES DE CLAMPAGE
• Clampages totaux
- Clampage du pédicule hépatique
- Exclusion vasculaire totale du foie
- EVF avec préservation du flux cave
- Clampage de la VCI infrahépatique
• Clampages partiels
- Sélectif lobaire
- Sélectif sectoriel
- Sélectif segmentaire ou sous segmentaire

5. TOLERANCE DU FOIE A L’ISCHEMIE
Foie sain normothermique : 60 minutes
Tolérance réduite en cas de foie pathologique
- cirrhose
- cholestase
- stéatose

6. AUGMENTATION DE LA
TOLERANCE DU FOIE A L’ISCHEMIE
• Clampage intermittent
15 min - 5 min
• Préconditionnement
10 min - 5 min - clampage continu
• Refroidissement
perfusion de liquide de conservation
Clampage prolongé ou foie pathologique

7. TOLERANCE DU FOIE A L’ISCHEMIE
Transaminases : durée de clampage
TP, bilirubine : nb de segments réséqués
Phosphatases alcalines, GGT : régénération

8. REANIMATION PEROPERATOIRE
Remplissage vasculaire : dépend du type de clampage
- pas de clampage cave : PVC basse
- clampage cave (EVF) : remplissage
Dans tous les cas limiter les transfusions
Collaboration chirurgien - anesthésiste

9. CLAMPAGE DU PEDICULE HEPATIQUE
MANŒUVRE DE PRINGLE
Methode de base
10% de la pression artérielle
10% du débit cardiaque
PVC +++
Continu ou intermittent

10. clampage du PH et de la VCI
avantage :
méthode de clampage la plus
complète
inconvénenients :
- retentissement hémodynamique :
baisse du débit cardiaque
hypotension
réanimation invasive
- clampage uniquement continu
EXCLUSION VASCULAIRE DU FOIE : EVF

11. EXCLUSION VASCULAIRE DU FOIE AVEC
PRESERVATION DU FLUX CAVE (EVF PC)
clampage du PH et des VSH
avantages :
pas de retentissement
hémodynamique
possibilité de clampage
intermittent
possibilité d’exclusion partielle
inconvénient :
nécessité de contrôle
extrahépatique des VSH

12. GESTION DE LA VEINE CAVE
Pas de clampage cave
Clampage cave

13. CLAMPAGE SELECTIF DROIT

14. EXCLUSION VASCULAIRE DU FOIE AVEC
PRESERVATION DU FLUX CAVE
Exclusion partielle
Gauche : foie gauche + partie V-
VIII
Droite postérieure : VI-VII+partie
V-VIII

16. PEDICULES SECTORIELS DROITS
Abord supra-hilaire

18. CLAMPAGE SEGMENTAIRE OU SOUS SEGMENTAIRE

19. Vidéo

23. INDICATIONS ET CHOIX DES CLAMPAGES
Priorité à l’hémorragie
Facteurs prédictifs d’hémorragie
- exérèse majeure
- tumeur volumineuse, centrale ou cavo-hep.
- PVC élevée
- troubles de l’hémostase
- foie pathologique
- hépatectomie itérative

24. INDICATION ET CHOIX DES CLAMPAGES
Foie sain et clampage < 40 - 45 min
- clampage continu
Foie pathologique ou clampage long
- clampage intermittent

25. INDICATION ET CHOIX DES CLAMPAGES
Facteurs prédictifs
Déroulement de l’intervention
Habitudes du chirurgien
- pas clampage
- clampage sélectif
- CPH
- EVF

26. HEMORRAGIE SOUS CLAMPAGE
Sélectif ou pédiculaire : - PVC élevée
- Artère gauche
- Clampage incomplet
Passer au clampage supérieur
EVF : - Artère gauche
- EVF incomplète
- Clampage incomplet
Corriger l’erreur

27. EVF MAL TOLEREE
• Problème anesthésique : remplissage, ins cardiaque
• EVF incomplète : vaisseau afférent, veine méconnue
• Clampage mal appliqué
Hypotension
Arrêter l’EVF, identifier et corriger le problème
CEC veino-veineuse

28. L’EMBOLIE GAZEUSE
Minime : non rare et sans gravité
Massive : très rare et très grave
Hypotension, désaturation, baisse etCO2, HTAP
Facteurs favorisants : hypovolémie ( PVC basse)
torsion du foie
plaie veine hépatique ou VCI

29. • CLAMPING IS BETTER THAN BLEEDING
CONCLUSIONS
• CLAMPAGE PEDICULAIRE EST SUFFISANT DANS LA GRANDE MAJORITE DES CAS
CLAMPAGE INTERMITTENT : METHODE DE CHOIX
• EVF RAREMENT INDIQUEE MAIS DOIT ETRE MAITRISEE
CEC VEINO-VEINEUSE SI LONGUE OU MAL TOLEREE
• CLAMPAGE PEDICULAIRE + VCI INFRAHEPATIQUE UTILE SI DIFFICULTE