DES 2010

1. Indications et modalités
du traitement endoscopique
des varices oesophagiennes
D. VUACHET
CHU Besançon
15/10/10 - Journées DES

2. Varices oesophagiennes
• Histoire naturelle
• Prophylaxie pré-primaire
• Prophylaxie primaire
• Hémorragie par rupture de varices
• Prophylaxie secondaire

3. Classification d’Oxford
• Niveau de preuve: 1 (+ fort) à 5 (+ faible)
• Degré de recommandation: A (+ fort) à D (+ faible)
Baveno V, J of Hepatology 2010

5. Histoire naturelle des varices
gastro-oesophagiennes
• Présentes chez 30 à 40% des cirrhoses compensées au moment du
diagnostic
• Chez 60% des cirrhotiques au stade décompensé
• Apparaissent lorsque le gradient de pression hépatique est > 10
mmHg
• Risque de rupture quand > 12 mmHg
• Incidence des épisodes hémorragiques: 4% par an, 15% par an si
varices de moyenne ou grande taille
• Risque de re-saignement: 60% à 1 an *
• Mortalité à 6 semaines: 10-20% **
Facteurs prédictifs de rupture: ***
Taille des varices
Child Pugh Bosch, J of Hepatology 2008
* Bosch,Lancet 2003
Présence de signes rouges ** Baveno V, J of Hepatology 2010
*** NIEC, N Engl J Med 1988

6. Rechercher les varices:
• Tous les patients, au moment du diagnostic de cirrhose
• Évaluation endoscopique
• Tests non invasifs pas encore assez précis pour remplacer
l’endoscopie *:
– marqueurs clinico-biologiques: signes cliniques de cirrhose, Child-
Pugh, plaquettes (mm-3)/ taille rate (mm) > 909 = VPN 100% **
– Imagerie: échographie-doppler, TDM, IRM
– Élastométrie
• Vidéocapsule: intérêt à confirmer ***
Baveno V, J of Hepatology 2010
* de Franchis R, Am J Gastroenterol 2006
** Giannini, Gut 2003
*** de Franchis R, Hepatology 2008

7. En l’absence de varices,
prophylaxie pré-primaire:
– Traiter l’hépatopathie sous-jacente réduit l’hypertension
portale et prévient ses complications (1b;A)
– Pas d’indication aux β-bloquants pour prévenir la formation
des varices (1b;A): inefficace + effets secondaires *
– Surveillance endoscopique à 2-3 ans **
Baveno V, J of Hepatology 2010
* Groszmann RJ, N Engl J Med
2005
** de Franchis R, J Hepatol 2000

8. En présence de varices,
prophylaxie primaire

9. Prophylaxie primaire
– Petites varices:
• Non à risque: β-bloquants possible pour prévenir la
progression et le saignement
Si pas de ttt: surveillance endoscopique tous les 1-2 ans ou si
décompensation *
• A risque hémorragique (Child C ou signes rouges): β-
bloquants recommandés
– Varices de taille moyenne ou grande: β-bloquants ou
ligature élastique
Choix selon les ressources et l’expérience locale, le choix et les
caractéristiques du patient, les effets secondaires et les contre-
indications
– Varices gastriques: β-bloquants possible
Baveno V, J of Hepatology 2010
* Bosch, J of Hepatology 2008

10. Prophylaxie primaire
• Mesure du gradient de pression hépatique:
– A utiliser dans les centres qui en ont l’expertise, à visée
pronostique et pour les indications thérapeutiques
– A intégrer dans des essais thérapeutiques ++
– Réponse clinique: ↓ gradient de 20% ou < 12 mmHg après β-
bloquants au long cours (1a;A)
– Identifier les répondeurs aux β-bloquants: réponse aigue au
propranolol IV = ↓ gradient de 10% ou < 12 mmHg
Pourrait être pertinent dans les essais (1b,A)
Baveno V, J of Hepatology 2010

11. β-bloquants
• Propranolol (Avlocardyl ®): débuter à 20mg x2/j
• Nadolol (Corgard®): débuter à 40mg x2/j
• Augmenter jusqu’à dose maximale tolérée ou FC = 55/min
ou ↓ de 25%
• A vie
• Pas de surveillance endoscopique
• Pourraient être contre-indiqués en cas d’ascite
réfractaire: surmortalité *
Guadalupe Garcia, N Engl J Med 2010
* Sersté, Hepatology 2010

12. β-bloquants
• Carvedilol (Kredex®): alternative prometteuse
– dans le cadre d’essais cliniques pour le moment
– 2 situations pour préférer le carvedilol :
• HTP + HTA
• Non répondeurs au propranolol/nadolol
Bosch, Hepatology Jun 2010

13. Hémorragie par
rupture de varices
• En cause dans 70% des hémorragies digestives hautes
chez les patients avec HTP
• Diagnostic endoscopique:
– Saignement actif d’une varice (20%)
– Caillot adhérent
– Présence de varices sans autre cause potentielle de saignement
Bosch, Journal of Hepatology 2008

14. Traitement de l’hémorragie
aiguë
Traitement vasoactif
+
Antibioprophylaxie
+
Traitement endoscopique

15. Traitement de la rupture de varices
• Mise en condition: protection des voies aériennes, O2,
2 VVP
• Transfusion:
– Restaurer et maintenir l’état hémodynamique : TAS ~ 100
mmHg
– [Hb] cible entre 7 et 8g/dL, à adapter au patient (co-
morbidités, âge, état hémodynamique, hémorragie en cours) (1b;A)
– Troubles de la coagulation et thrombopénie: pas de recommandations
sur les données actuelles (5;D)
– TP et INR ne sont pas des indicateurs fiables de la coagulation chez les
patients cirrhotiques (1b;A)
Baveno V, J of Hepatology 2010

16. Traitement de la rupture de varices
• Traitement vasoactif:
– Dès que possible, avant l’endoscopie (1b;A)
– Terlipressine *, somatostatine, octréotide, vapreotide
– Jusqu’à 5 jours (1a;A)
• Antibioprophylaxie:
– ↓ risque de re-saignement et la mortalité
– Dès l’admission (1a;A)
– Quinolones PO pour la plupart des patients (1b;A): Norfloxacine
400mg x2/j **
– Ceftriaxone IV 1g/j:
• Cirrhose avancée (1b;A)
• Forte probabilité de résistance aux quinolones (5;D)
– Pendant 5 à 7j
Baveno V, J of Hepatology 2010
* D’Amico et al, Sem Liver Dis 1999
** Conférence consensus 2003

17. Traitement de la rupture de varices
• Prévention de l’EH: pas de recommandations actuellement (5;D)
• Délai de l’endoscopie: le plus tôt après l’admission, dans les
12h (5;D)
Baveno V, J of Hepatology 2010

18. Traitement endoscopique de la
rupture de varices
• Varices oesophagiennes:
– Ligature endoscopique ++
– Sclérothérapie (polidocanol 1%) si ligature
techniquement difficile (1b;A)
Baveno V, J of Hepatology 2010

19. Ligature vs sclerotherapy
Villanueva, J Hepatol 2006

20. Ligature endoscopique

21. Sclérothérapie

22. Traitement endoscopique de la
rupture de varices
• Varices oesophagiennes:
– Ligature endoscopique ++
– Sclérothérapie si ligature techniquement difficile (1b;A)
• Varices gastriques:
– Varices gastriques isolées et GOV2: encollage *(N-
butyl-cyanoacrylate)
– GOV1: ligature ou encollage
Baveno V, J of Hepatology 2010
* Lo, Hepatology 2001

23. Estimation du pronostic
• Risque d’échec du traitement à J5:
– Gradient de pression ≥ 20 mmHg
– Child C
– Saignement actif lors de l’endoscopie (2b;B)
• Mortalité à 6 semaines:
– Child C
– Score MELD ≥ 18
– Échec pour contrôler le saignement
– Re-saignement précoce (2b;B)
Baveno V, J of Hepatology 2010

24. Autres traitements
• Mise en place précoce d’un TIPS couvert *:
– Dans les 72h (idéalement ≤ 24h)
– Chez les patients à haut risque d’échec du traitement
initial:
• Child C < 14
• Child B avec saignement actif (1b;A)
• Tamponnement par ballonnet:
– Hémorragies massives,
– dans l’attente d’un traitement définitif (maximum 24h,
en unité de soins intensifs) (5;D)
• Stent métallique auto-expansible:
– Option dans les hémorragies réfractaires, études
complémentaires nécessaires (4;C)
Baveno V, J of Hepatology 2010
Garcia-Pagan, N Engl J Med 2010

25. • Prise en charge des échecs du traitement
– Si échec du ttt médical + endoscopique: TIPS couvert
(2b;B)
– Si re-saignement dans les 5 jours:
• 2è essai de traitement endoscopique
• Si saignement sévère: TIPS couvert (2b;B)
Baveno V, J of Hepatology 2010

26. Prophylaxie secondaire
• A débuter au plus tôt, dès J6 après l’hémorragie
• Les moyens:
– Ligature endoscopique Association > monothérapie* (1a;A)
− β-bloquants + efficace chez les non-
– Dérivés nitrés: ISMN (Monicor ) répondeurs aux β−bloquants (5;D)
®
• Autres indications:
– Ligature impossible → β-bloquants + ISMN (1a;A)
− β-bloquants impossible → Ligature (5;D)
• Échec de la prophylaxie secondaire par ttt médical + endoscopique:
– TIPS couvert ++
– Shunt chirurgical possible si Child A ou B (2b;B)
– Transplantation (2b;B)
Baveno V, J of Hepatology 2010
* de la Peña J, Hepatology 2005

27. Prophylaxie secondaire
• Ligature endoscopique:
– Toutes les 2-4 semaines jusqu’à éradication
– Après éradication:
• endoscopie de contrôle à 1-3 mois,
• puis tous les 6 à 12 mois
Guadalupe Garcia, N Engl J Med 2010

28. Prophylaxie secondaire
• Varices gastriques *
– GOV1: encollage, ligature ou β-bloquants (2b;B)
– Varices gastriques isolées de type 1 ou GOV2: encollage (1b;A)
ou TIPS (2b;B)
• Gastropathie d’hypertension portale: β-bloquants (1b;A)
Baveno V, J of Hepatology 2010
* Mishra, Gut 2010

29. Résumé
• Prophylaxie pré-primaire:
– Traiter l’hépatopathie sous-jacente
– Surveillance endoscopique à 2-3 ans
• Prophylaxie primaire:
– Petites varices:
• Non à risque: β- possible
• A risque (Child C, signes rouges): β- recommandé
– Varices de taille moyenne ou grande: β- ou ligature
– Surveillance endoscopique:
• Si pas de ttt: tous les 1-2 ans ou si décompensation
• Si ttt instauré: pas de surveillance endoscopique
– Varices gastriques: β- possible
• Traitement de l’hémorragie aiguë:
– Varices oesophagiennes: ligature
– Varices gastriques :
• GOV1 : ligature ou encollage
• Non GOV 1: encollage
– TIPS précoce pour les patients à haut risque
• Prophylaxie secondaire:
– Varices oesophagiennes:
• Ligature endoscopique + β-
• Ligature impossible → β- + ISMN
− β-bloquants impossible → Ligature
– Varices gastriques:
• GOV 1: encollage, ligature ou β-
• Non GOV1: encollage ou TIPS
– Gastropathie d’HTP: β-

30. Merci